Coronavirus Disease 2019

Information on the Coronavirus and how you can contribute.

COVID-19大流行的趋势:从过去看未来

(一)前言

根据新英格兰医学杂志的中国学者学术论文报道,严重急性呼吸系统综合症-冠状病毒-2(SARS-CoV-2)(引起COVID-19的病毒, 网络又称新冠病毒)于2019年12月8日在中国武汉首例出现。那时即使是最有经验的国际公共卫生专家都不能预料它将会迅速地在全球蔓延,会造成这样一个100多年来最严重的全球公共卫生危机,笔者当时认为病毒可能会传播至他国如美国,但沒预见到当今如此严重的全球性大流行。

2020年1月,一些公共卫生官员开始拉响警报,但直到2020年3月11日,世界卫生组织才宣布Covid-19全球大流行。

Covid-19的病毒着实把全球各国弄得措手不及,而且人们对其未来发展情况仍然是高度地不可预测,也没有清楚的知识去指导如何去最终地控制这个大流行。

其他两种动物传人的冠状病毒病如SARS(莎士,非典,即由SARS-CoV-1病毒引起的一种严重急性呼吸道疾病)和中东呼吸综合征的冠状病毒[MERS-CoV]的流行病学与SARS-CoV-2有很大的不同;因此,这两种病原体无法为Covid-19提供有用的模型来预测新冠这种大流行预期的结果。

专家认为(The CIDRAP 报告)最好的用来比较的模型是大流行流感。自1700年代初期以来,全球至少已经发生过八次流感大流行,其中四起发生于20世纪(1918-1919、1957、1968)和本世纪2009-2010。当我们试图预测未来情景时,我们可以也必须从过去的流感大流行中学习从而认识当今的COVID-19大流行。通过将COVID-19和流感大流行进行比较,可以帮助我们来预想当前COVID-19大流行过程中可能出现的N种情况。

目前很多模式主要聚焦在北半球,但是类似的模式也可能发生在南半球。由于南半球缺乏健全的医疗基础设施(包括缺乏足够的医疗设施,个人防护装备)和合并其他疾病,例如其他感染(例如HIV,TB,疟疾),营养不良,南半球某些地区的慢性呼吸道疾病甚至可能会导致更加严重的大流行。

(二)Covid-19 和流感大流行的流行病学异同

两者的相似处:

即使冠状病毒与流感病毒从许多方面来说都大不相同,然而COVID-19大流行和流感大流行也有几个重要的相似之处。

首先,SARS-CoV-2和大流行性流感病毒均是新型病毒病原体,全球人口在流行时对这些病毒几乎没有免疫力,从而导致全球人类对病毒的极度敏感性。

其次,SARS-CoV-2和流感病毒均主要通过呼吸道大液滴传播,而且两者均还有较小部分通过气溶胶传播。

第三,两种病毒也都存在无症状传播,从而促进了传播。

最后,两种病毒均能够感染数以百万计的人,在全球范围内快速地流行传播。

两者的重要区别:

首先,是潜伏期的不同; 流感的平均潜伏期为2天(范围为1至4天);而COVID-19的平均潜伏期为5天(范围,2至14天)。COVID-19的潜伏期较长,使得病毒可以在被发现之前已经在的不同人群中悄悄地传播。这促成了各国政府在意识到局势的严重性之前的那种不屑一顾的自满情绪。

其次,这个重要不同因素是无症状感染部分。虽然确切信息仍然在收集中,公共卫生官员表示 25%的COVID-19病例可能是无症状的,不久更好的血清学研究可能会将此百分比向上调高。许多研究已经探索了无症状的流感。一个综述文献发现了一个无症状流感传播者的平均值为16%(范围为4%至28%)。因此,尽管两种病毒都可以导致无症状感染,但COVID-19的无症状分数似乎比流感要高。

第三,这个考虑因素是病人症状发生前病毒传播的时间框架。最近一研究发现,SARS-CoV-2病毒载量在症状发作时最高,表明病毒传播,可能在症状发生之前达到峰值,导致大量的症状前传播。对疗养院居民中SARS-CoV-2的点普遍性研究表明,27名居民测试时无症状,中位4天后24名出现症状(3至5天),支持症状前病毒传播的可能性。对于H1N1大流行性甲型流感病毒,一项研究表明,病毒性传播在症状出现后的第一到第二天达到峰值,也支持流感大流行的病毒症状前传染性不及SARS-Cov-2。

以上所有因素均有助于病毒的传播。

 

重要关键信息:
1.由于潜伏期较长,无症状传播更多,更高R0,COVID-19似乎比流感传播得更容易。
2.较高的R0意味着在大流行结束之前更多的人需要感染并获得免疫。
3.根据最近的流感大流行,这次爆发可能会持续18到24个月。
4.直到60-70%的人口获得了免疫,大流行才可能停止。
5.取决于控制措施和其他因素,流行可能以不同强度度高峰和不同时间间隔而出现。专家提出了后面提到的3种可能性。

量化病毒传播能力的一种方法是确定该病毒的基本繁殖数(Basic reproductive number, R0)。R0是单个感染者在完全易感人群中导致新感染人数的平均数量。

R0可能会因以下因素而改变:

影响人与人之间的接触率,例如身体疏远策略和禁足居家令,旨在将R0降低到小于1。当R0低于1时,表明传染爆发是在缩小而不是扩大,因为每个感染者随后感染了少于1个他人。

虽然R0不受群体免疫力的影响(即对病毒免疫的人口比例,这种群体免疫或由自然感染或疫苗接种免疫产生),但是在人口中免疫力可以影响有效繁殖数(effective reproductive number, RE),RE与R0类似,只是RE不依赖于拥有完全易感人群的信息。

人群中的免疫力可以通过将RE降低到1以下而有效地减少或消除传染的爆发。

SARS-CoV-2 中国流行初期的R0估计为2.0至2.5。但是,各个地理区域 的SARS-CoV-2的R0很难得到准确确定,因为识别和测试感染者的能力很受挑战,一项研究表明,其数值可能会是更高,有人认为达到了5。另外,对于SARS-CoV-2,每个人的R0都不相同;它可以因受感染者病毒传播的自然变异性而改变。甚至R0的平均值也不是纯生物量-它取决于行为和接触方式。例如,有人推测在人口稠密或接触频繁的地区(例如大城市),SARS-CoV-2的R0可能更高。

此外,一些证据表明某些人是“超级传播者”,就像在MERS-CoV和
SARS。一些国家通过缓解措施似乎已经能够为将SARS-CoV-2的R0降到低于1,然而随着缓解措施的取消,任何给定区域中的R0可能又会爬回1以上,于是随着时间的推移又导致疾病复发。

大流行性流感的R0因大流行而异,但估计一直在2左右或以下,这表明即使是过去的严重流感大流行病毒也比SARS-CoV-2的传播性小。

一个在2009-10年大流行之后发表的评论文章对报告R0值的最新研究进行了一系列研究四个流感大流行。尽管结果有所不同,但最高的中位数R0与1918年和1968年的流感大流行(均为1.8),其次是1957年的大流行(1.65),然后是2009-10年的大流行(1.46)。相比之下,季节性流感大流行的中位数R0为1.27。

(三)以往流感大流行的主要教训

自1700年代初以来发生的八次主要流行病中,大多数流行没有明显的季节性模式。

各个地理区域中,北半球的冬季有两次,春季的三次,夏季的一次,秋季的两次。

七次有早期高峰,然后在几个月内就消失了,没有大量的人群涉及。随后,这七个峰中的每一个在第一次峰后约6个月都有第二次实质性高峰出现。在最初的流行之后的两年内,一些流行病显示出较小的流行病例。

唯一的1968年的大流行开始于更传统的流感样季节性流行,在北半球出现了一个深秋/冬季波,第二个冬天又是第二波。在某些地区,特别是在欧洲,与大流行相关的死亡率第二年更高。

除了2009-2010年那次大流行外,这些大流行的过程并未受到疫苗接种运动的实质性影响,在此期间大约在大流行的开始6个月后美国才开始使用疫苗,直到大流行之后在美国大部分地区达到顶峰时,才可获得大量疫苗。

一份报告估计,在美国,通过疫苗接种计划,预防了70万到1百50万临床病例,4千到1万例住院和200到500例死亡。

自1900年以来发生了三场大流行之后,甲型流感大流行逐渐变得更适合人类,并取代了主要的季节性传播的流感病毒,成了每年鉴定出主要的季节性甲型流感毒株。在2009-2010年大流行之后,大流行性流感H1N1菌株与甲型H3N2流感在季节性上两者共同传播。

观察过去流感大流行的流行病学的关键点,可借鉴并预测COVID-19大流行可能会有以下可能性:

首先,大流行的持续时间可能为18到24个月,因为群体免疫需时间逐渐达到。据有限的血清监测,表明群体将需要时间,迄今可获得的数据表明,人群中只有一小部分受到感染,且感染率因地区而异。鉴于SARS-CoV-2的可传播性,需要60%-70%人群获取免疫以达到群体免疫的关键阈值才能阻止大流行。

由于我们尚不知道对天然SARS-CoV-2的免疫力持续时间,这可能会使情况变得复杂(可能短至几个月或长达几年)。根据季节性冠状病毒,我们可以预见,即使暴露后免疫力随时间下降,仍然可能会有一定降低疾病严重程度和降低传染性这种保护作用,当然这对于SARS-CoV-2仍有待评估。

大流行过程也可能受到疫苗的影响;但是,直到至少要等到2021年的某个时候,最快也要今年底。我们不知道在疫苗开发过程中会遇到什么样的挑战,这可能会延迟时间表。

其次,COVID-19大流行的未来存在几种不同的情况,其中一些是与过去的流感大流行期间发生的情况一致。这些可以总结如下,分别是三种可能的情景,如下图所示(横轴是时间, 纵轴是病例数):

情景1:2020年春季的COVID-19是第一波,随后是一系列发生在整个夏季重复的较小波,然后持续1-2年,并在2021年消失。这些波的发生与地区,缓解措施,以及如何解除缓解的方法有关。如果是这种情景,那么在接下来的1至2年里,根据波峰的高度,这种情况可能需要定期恢复缓解措施,并且随后放宽这些缓解措接。

情景2:2020年春季第一波COVID-19,之后是秋天或冬天的大波,和随后的一个或多个较小波,这种模式需要在2021年秋季时恢复采取缓解措施,以期降低感染传播,预防医疗保健系统挤兑。这种模式与1918-19年大流行相似。在那次大流行中,开始于1918年3月时有一小波,小波于夏季消停了几个月。然后在1918年秋天,冬季,1919年春天出现一个更大的峰值。1919年的那个波,标志着大流行病的终结。

1957-58年大流行遵循类似的模式,但规模较小,始于春季浪潮,随后是更大的秋季浪潮,连续的小波浪,持续发生了数年。

2009-10年大流行也遵循了始于春季的模式,在春季波之后是更大的下降波。

情景3:2020年春季的第一波COVID-19浪潮之后,持续的“缓慢燃烧”地传播和不停有新病例的发生,但没有清晰的波形。同样,此模式可能会有所不同,在地理上可能会受到各个地区所采取的缓解措施程度的影响。

而在过去的流感大流行中没有发现这第三种模式,它仍然有可能发生在COVID-19流行上。这第三种情况可能不需要恢复缓解措施,尽管案例和死亡仍将继续发生。

无论大流行发生在哪种情况下(假设至少在一定程度上持续实施缓解措施),我们必须为至少18至24个月的重要COVID-19活动做好准备,并出现热点定期在不同的地理区域内。随着大流行的减弱,SARS-CoV-2很可能会继续会在人群中传播,并将与季节性模式同步,严重性会随着时间的推移而降低,与其他病原性较低的冠状病毒一样,例如β冠状病毒OC43和HKU1(Kissler 2020)和过去的大流行性流感病毒都是这样的。

在年初,笔者曾认为covid-19与莎士一样,会在夏天来临的时候消失,看来这对covid-19影响是低估了,这种在夏天突然消失不再重来的可能性较小,我们必须准备更可能的1-2年疫情反反复复。大家不要为谁对谁错甩来甩去,这影响了全球近两百个国家地区的大流行,怎么可能是哪一人哪一国的失误呢?反过来说,人们又为什么不从中找出问题的关键所在以避免再次发生呢?

 

建议:
 
1.国家,地区和部落的健康当局应该为最坏的情况做好计划方案(情景2),包括没有疫苗或达不到群体免疫。
2.政府机构和医疗保健组织应制定当发病率激增时能充分保护医护人员免于患病的策略。
3.政府官员应制定具体计划,包括疾病高峰来临时,启动重新缓解措施。
4. 政府官员的信息交流应包含教育大家大流行不会很快结束,人们需要知道未来2年流行很可能会周期性发生。

ANACP COVID19北美系列讲座:相关心理问题及干预

ANACP COVID19北美系列讲座:
相关心理问题及干预
4/26/2020

整理记录者 董蓓莉

北美华人医师联盟邀请到三位精神科医生为大家分享

伍波医生UT Southwestern Medical Center at Dallas 精神科急诊

COVID 19下的心理干预

人类对灾难性创伤的反应非常复杂。在COVID 19大流行中,截止2020年4月26日上午,已经有205,142人死亡,2,934,141确诊病例,超过200个国家的人受到影响, 经济损失超过上亿美元。

在不同类型的灾难中,自然灾害引起的精神健康后果通常相对比较轻。涉及人为错误而非故意的技术事故可能会产生更大的精神病理改变。故意的人为事件或者恐怖行为则可能造成最严重的心理健康问题。

然而所有灾难都可能引发各种急性痛苦,甚至导致长期困扰。短期问题包括焦虑,恐惧,失眠,抑郁,绝望,愤怒,悲伤,吸毒,家庭不和,虐待儿童,家庭暴力甚至自杀的念头。长期或慢性问题则有重度抑郁症,创伤后综合征(PTSD),物质(substance)使用障碍,等等。

COVID 19大流行与自然灾害不同。地震,火山,飓风或海啸往往是突然发生,发生时间短暂,以分,小时或天数计算。而COVID 19的发生时间则是一个比较长的时间,以天,周,月来衡量,因而更容易造成倦怠。而其长期影响更是难以估计的巨大。

医护专业人员在COVID19 大流行中,有多重角色:

也是这种大流行的受害者,也可能患COVID 19
是治疗和帮助COVID 19患者及其家人的专业人士
感染COVID 19或被暴露的风险要高得多;甚至我们的家庭也面临着更高的风险
是家庭成员,朋友,社区的资源,提供建议和技巧,尽管我们也正在从他人和我们自己的经验中学习COVID 19及其影响
过度操劳
有时会缺乏防护。
可能会受到侮辱,甚至在某些情况下可能会受到歧视

我们被称为“英雄”,但我们有自己的焦虑和恐惧:担心我们自己,家人和病人的安全。
这种恐惧每天都在我们去医院或诊所时重复。
我们应该如何回应?我们应该如何处理?我们应该如何保护自己并最大限度地帮助我们的患者和社区呢?
中国武汉的医护人员所经历的情绪阶段:困惑,震惊,愤怒,焦虑,倦怠,绝望,接受,希望,康复,后果。
这几个阶段可能有重叠,或顺序有交替。而在海外的华人医务工作者,因为基本上都不同程度的参与了在中国的”上半场“抗役,到现在全球的”下半场“抗役,更可能经历倦怠。

作为应急反应,“逃跑或战斗”(Fight or flight response) 帮助我们离开或者积极面对危险来保护自己。而保持积极的自我概念和充满希望,可以帮助个人寻求支持,并增强与其他支持者结盟的能力,以增强应对危机的韧性(resilience)。

COVID 19可以发生在任何人群。“社交隔离”,或者准确地一点地说“人与人的物理距离”,是阻止传染的有效办法。然而,对于医务工作者来说,逃离是不可行的选择。但这并不意味着我们所有人都必须一直与患者直接接触。现代科技让我们能够进行远程医疗。这在一定程度上减少了焦虑和直接暴露于COVID19。

为了更好地抗疫

1. 不停地学习知识-仅ANACP,迄今已举办了18个在线研讨会,其中包括临床医生和科学家。
需要遵循指南,阅读期刊出版物,参加有公信力的研讨会,听取有公信力的媒体报道以及与可信赖同事的讨论。
但不要陷入知识爆炸之中,不要同时成为病毒学家,流行病学家,临床医生,重症监护专家,药理学家,精神病学家,科学家,物流专家;不要被海量的真假信息搞得焦虑和无所适从。

2. 要做好准备-从个人防护用品到看护孩子。敢于询问,要求,要有说服力和创造力,等。

3. 具有自我控制
专注于工作,要有休息,哪怕很短暂
自我补充
通过放松:淋浴,良好睡眠,均衡饮食,唱歌或听音乐,正念冥想,运动,看书,讲笑话,看电影或看电视剧
通过小组讨论或单独聊天/发短信/facetime,与家人和朋友保持亲密关系,感受到亲情和支持
与社区建立联系:捐赠或接受捐赠,关注当地社区消息,可以帮助我们重新定位,生活在现实中
要限制看电视和在社交媒体上的时间

如果因为日复一日地照顾病人,承受了太大的身心压力,与同事,朋友,治疗师或精神科医生交谈是个好主意。还可以找”雇员帮助”(EAP: Employee Assistance Program )。各地还有热线电话和互助组

如果您或周围的同事朋友原有精神疾患加重,或COVID19 大流行触发了新的精神疾患,则必须寻求专业诊治。

蒋蔚医生, Director of Neuropsychocardiology
Internal Medicine, Psychiatry & Behavioral Sciences
Duke University Health System

怎么跟困难的病人和家属沟通

患者可能被标记为“difficult”:
人际交往的“困难”
精神心理疾病
慢性病,尤其是不依从医生管理的
缺乏社会支持,
患者会使医护人员感到恼怒,不适,无效或受到威胁,或者对治疗无反应
具有某些行为方面的患者被视为困难者
苛刻,责备,不欣赏,防御或愤怒
行为会导致滥用,暴力,自杀,诉讼或有向监管委员会报告的风险
这些困难患者的昵称:“火车残骸”,“缸”,“常客”和“心脏沉底”

精神科专家看到困难的患者可能有:
严重的精神疾病影响沟通
人格障碍
冲动控制不良
substance物质使用与否
躯体形式障碍
自毁倾向
适应不良的生活
应对不佳
患精神障碍的困难患者几率几乎是非困难患者的两倍(Hahn 1996)。

恐惧和焦虑是对危险的自然反应,包括我们所听到的危险或我们的想象力所产生的危险。为了保护我们免受伤害,有一点恐惧是必要的,因为它会导致下丘脑激活交感神经系统和肾上腺皮质系统,将它们结合在一起。产生战斗或逃跑反应fight or flight的效果。这种反应增加了葡萄糖的含量,为肌肉提供了能量,并暂时关闭了一些不必要的系统,使身体的全部精力集中于产生紧急反应。

困难患者对专业人员的情感影响可能很强,从而引发焦虑,悲伤,愤怒,羞耻,倦怠,无能为力,疲惫或被操纵的感觉。

把困难变成一种挑战!

Don’t Take It Personally 别往心里去!(只要记住这点,讲座就没白听了)
Show That You Care (放低姿态,然后说by the way, 这个问题那个问题)
Stay Calm (深呼吸,不能被激惹)
Know Our Own Strengths and Weaknesses (知己知彼百战不殆)
Don’t Accept Abuse (不要忍气吞声)
跟病人沟通技巧:empathy (共情),non judgemental listening (不要主观偏见或者先入为主), patience and tolerance (耐心和忍耐), direct approach (不要啰嗦), define limits of time and content (不要无边无际), referal (转诊)

Confrontation with the patient (该说就说,但要有技巧)recommendation transfer (必要时可以换医生), humor, involve family, share some doctor’s personal experiences, ignoring patient’s feeling (忽略病人的不尊重,不要对小的事情斤斤计较)

跟病人家属的沟通:
每天跟家属沟通15分钟,紧急事件一定及时沟通。
提前约好沟通时间,如果家属不出现,当天不再提供时间沟通。
最好面对面沟通,尤其是第一次。电话效果差些。
整个梯队口径一致。要设置和遵守界限boundaries and limits。

程璞医生 Indiana Inpatient director
Grassroots 互助组织 –美国

TOPGUN project (针对武汉)成立于2020年1月24日,即武汉被禁的第二天。这是一个致力于帮助武汉一线医护人员的跨学科团队。CBT /动机面询/危机干预,一共45名成员,全部是中英文流利的有执照的精神卫生专业人员(在美国,加拿大和澳大利亚获得许可),包括精神科医生,心理学家,社会工作者,顾问,治疗师和注册护士。大多数成员位于北美,除了澳大利亚1个,武汉1个。

工作原则是不要伤害,保密,把这项工作局限于同行的支持(不是病人医生关系),短期危机干预。没有利益冲突(没有政治或金钱考虑)

用微信建立2个聊天组。第一组:成员办公室,第二组:进行干预的地方,300名当地医护人员每天可以聊天(大组里或者私信),志愿者成员轮流值班,每天总共提供16小时的服务。在进行个人干预之前都已获得对方同意。大多数寻求帮助的是医生(58%), 护士 (26%)。反馈比较好,觉得这个小组帮助他们度过了最困难的时期。

中国武汉的医护人员所经历的情绪阶段:困惑,震惊,愤怒,焦虑,倦怠,绝望,接受,希望,康复,后果。

受武汉TopGun项目启发,grassroots 组织(Physician support line-PSL)在美国成立了。通过facebook专业小组(COVID医生小组)招募了志愿精神科医生,5天内有300多名参加。3/23组织。管理团队由五人组成(包括程医生)。3/30正式开始展开工作。

目前发展成全国性的热线电话,已有600多名志愿精神科医生参与。
以下是联系方式:
Physician Support Line 1-888-409-0141 (7days a week, 8 am-12 am EST)
www.physiciansupportline.com

Q&A

1. How to self care in the midst of covid 19, especially managing the news of clients’ death and provide counseling to the family
Dr. Wu回答: 社工,医生,comfort team一起谈,可以打电话给家属汇报,直接而客气,告诉不好的消息。要有同理心。要注重自己的工作,生活尽量正常化,小心保护好自己,洗手戴口罩。
Dr. Jiang回答:因为病毒肆虐对病人的管理更困难了,象在伤口上撒盐。要劝人寻找精神心理方面的帮助(有的雇主提供这种服务),mindful 正念,打坐,让大脑平静下来,不想或者只想一件事。可以追剧来让大脑休息。给自己时间,每天要有十个小时注重于自己的身体精神健康,比如吃个葡萄干,观察一下自己的感受。要休息,睡好觉!参与正面的活动。沟通时要很谨慎,让病人知道我们在乎他。

2. PSL open to a physician in Canada?
Dr. Cheng 回答:目前只是针对美国。加拿大也在建立类似的组织,希望很快会有。

 

COVID-19 可导致格林-巴利综合症(GBS)

 

所谓新冠的命名其实已是过去式了,只是大家还是习惯性沿用着。现在国际正式命名应是冠状病毒病-2019 (COVID-19, 中文音译: 口服易得-19, 如何?医人版权), 英文全名是 cononavirus disese-2019. 引起COVID-19 的病毒是严重急性呼吸系统综合症冠状病毒2(SARS-CoV-2)。

为什么不叫做冠状病毒肺炎呢?笔者认为至少有几个原因:1) 有约25% 左右的病人是无症状的,没有肺炎;2)一部分轻症者只有轻微症状,也没有肺炎;3)更重要的是,目前为止,大家认识到COVID-19是全身性疾病,而不仅仅是呼吸道疾病。除影响呼吸系统外,病毒还可影响神经系统(中枢及外周),消化,心脏,肾,血液,皮肤等。

意大利帕维亚的IRCCS C.蒙迪诺基金会医学博士Gianpaolo Toscano,于4月17日在《新英格兰医学杂志》在线发表了5例COVID-19 相关的格林-巴利综合症(Guillain–Barré syndrome,GBS)的病例。这是继中国学者H Zhao 等4月1日在 The Lancet Neurology 在线发表首例COVID-19相关的GBS报告后更多的GBS病例报道。这5个病例进一步支持了该病毒与包括GBS在内的神经系统并发症之间的联系,不仅包括中枢也涉及外周神经系统。

顺便提一下,GBS是急性外周神经系统炎症,通常影响多个神经根及外周神经, 通常是由自身免疫攻击外周神经系统引起。

从2020年2月28日至2020年3月21日,Toscano等在意大利北部的三家医院检查了5名在Covid-19发作后患上格林-巴利综合征的患者。在此期间,估计有1000至1200名Covid-19患者入院。该系列中的四名患者在神经系统综合征发作时鼻咽拭子SARS-CoV-2阳性,一名患者鼻咽拭子阴性,支气管肺泡灌洗阴性,但随后对该病毒的血清学检测为阳性。补充附录中提供了详细的病例报告,该信件的全文可在NEJM.org上获得。

表格1

Covid-19发作后的5例格林-巴利综合征患者的特征。

四名格林-巴利综合征患者的最初症状是的下肢无力和感觉异常,面部瘫痪,其中一名患者出现共济失调和感觉异常(表1)。四名患者在36小时至4天的时间内发展为全身性松弛性四肢瘫痪或四肢瘫痪。三人接受机械通气。Covid-19症状发作与Guillain-Barré综合征首发症状之间的间隔为5到10天(所有患者均无自主神经功能异常)。

在分析脑脊液(CSF)时,两名患者的蛋白质水平正常,所有患者的白细胞计数均低于5/立方毫米。在接受测试的三名患者中均没有抗神经节苷脂抗体。在所有患者中,SARS-CoV-2的CSF实时聚合酶链反应测定均为阴性。

电生理研究的结果示于表S1中。

复合肌肉动作电位振幅低,但可以得到;两名患者的运动远端潜伏期延长。在肌电图检查中,最初有3位患者出现纤颤电位。在另一位患者中,纤颤最初时都未出现,但在第12天出现。这些发现通常与三名患者的格林-巴雷综合征的轴突变异和两名患者的脱髓鞘过程一致。磁共振成像显示两名患者的尾神经根信号增强,一名患者的面部神经信号增强,而两名患者的神经没有信号变化。

表S2列出了其他实验室检查结果。

所有患者均接受静脉注射免疫球蛋白(IVIG)治疗。两人接受了第二次IVIG治疗,其中一人开始进行血浆置换。治疗后第4周,有2名患者留在重症监护室并接受机械通气,其中2例因松弛性截瘫而接受物理治疗,上肢运动极少,其中1例已出院且能够独立行走。

从病毒性疾病发作到GBS的最初症状的5到10天的间隔类似于在其他感染期间或之后发生的GBS的间隔。以前许多传染源如空肠弯曲菌,爱泼斯坦-巴尔病毒,巨细胞病毒和寨卡病毒与GBS相关的报道较常见。

根据对这五名患者的观察系列,尚无法确定严重病人的临床缺陷和轴突受累是否是Covid-19相关性格林-巴利综合征的典型特征。也无法确定是否这些患者呼吸衰竭是由于Guillain-Barré综合征引起的神经肌肉衰竭而导致肺活量降低,但如果胸部影像学检查结果与呼吸功能不全的严重程度不相符,则可以考虑这种关系。带有Covid-19的Guillain-Barré综合征应与重症神经病变和肌病应区分开,后者在危重病过程中比Guillain-Barré综合征出现的更晚。

尽管GBS病例很少见,但这些少见的病例有助于提高一线临床医生对GBS作为COVID-19潜在并发症的认识。

这5个意大利病例加上4月1日报道的一例中国病例进一步支持了COVID-19可引起包括GBS在内的神经系统并发症,不仅包括中枢神经系统也涉及外周神经系统。

Ref:
April 17, 2020
DOI: 10.1056/NEJMc2009191

Gianpaolo Toscano, M.D. – IRCCS C. Mondino Foundation, Pavia, Italy
Francesco Palmerini, M.D. – Istituto Ospedaliero Fondazione Poliambulanza, Brescia, Italy
Sabrina Ravaglia, M.D., Ph.D. – IRCCS C. Mondino Foundation, Pavia, Italy (sabrina.ravaglia@mondino.it)
Luigi Ruiz, M.D. – Azienda Ospedaliera SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo, Alessandria, Italy
Paolo Invernizzi, M.D. – Istituto Ospedaliero Fondazione Poliambulanza, Brescia, Italy
M. Giovanna Cuzzoni, M.D. – IRCCS C. Mondino Foundation, Pavia, Italy
Diego Franciotta, M.D. – IRCCS C. Mondino Foundation, Pavia, Italy
Fausto Baldanti, M.D. – IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia, Italy
Rossana Daturi, M.D. – IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia, Italy
Paolo Postorino, M.D. – IRCCS C. Mondino Foundation, Pavia, Italy
Anna Cavallini, M.D. – IRCCS C. Mondino Foundation, Pavia, Italy
Giuseppe Micieli, M.D. – IRCCS C. Mondino Foundation, Pavia, Italy

Ref:

Guillain-Barré syndrome associated with SARS-CoV-2 infection: causality or coincidence?

Hua Zhao †
Dingding Shen †
Haiyan Zhou †
Jun Liu
Sheng Chen

Show footnotes
Published:April 01, 2020DOI:https://doi.org/10.1016/S1474-4422(20)30109-5

 

ANACP Covid-19讲座系列:一线PCP实战经验

 

ANACP北美抗疫Covid-19系列讲座:

一线PCP实战经验讲座报道

4/18/2020 周六

鲍亚群整理

张进医生:

张进医生是在纽约practice的PCP家庭全科医生, Affiliated Hospital: North shore university hospital和Long Island Jewish medical center。

她同时也在 Health Need Urgent Care 工作.

首先,张进医生给我们简单概括了从三月初到现在关于新冠病毒在美国发生发展的几个阶段,尤其是纽约政府采取的跟进应对方法,包括隔离建议,居家令。

然后她又具体的给大家分享了她亲自看诊的9个各有特点新冠病人的案例。有的有典型的发热,呼吸道系统症状;而有的就有非典型的发热腹痛消化道症状;有的属于中轻度症状,只需要门诊治疗;而有的病情比较严重,需要送到急诊室和医院治疗。

总结以上病例,张进医生有如下分享:

1)虽然有些常见症状:

fever, diarrhea, nausea, loss of smell and taste, short of breath, fatigue, Headache, throat pain,Bodyache, 新冠病人并不都有发烧。但是需要注意非典型病症,例如胃疼,肚子疼,尤其是老年人常见fever, Extreme fatigue, severe loss of appetite。

2)许多在家观察,多喝水,多吃营养食物,多洗热水澡,有可能康复。

3)Hydroxychloroquine虽然没有正式批准,但是在没有其他更好的治疗方案的时候,应该及时使用。有些病人不应该等待病毒检测结果,也等不及回家观察。有些患者从轻症到重症发展很快。

4)剂量Hydroxychloroquine 2tab 200mg BID day 1, 1tab 200mg BID 5days

Azithromycin 500 mg PO one day, 250 mg PO four days

Doxycycline 100 mg po, 7-10 days

Albuterol Neb tx

Prednisone 10-15mg

5)有时考虑另外一个药物组合:HCQ + doxy, 避免HCQ+z-pack两个药都有QT延长的副作用。

6)3/17-4/18 一共有61位患者使用了 Hydroxychloroquine,没有一例显示明显副作用,这些患者中,也无人发展成重症需要插管。但如果不及时给药,许多人都有可能发展到ER去。

7)曾有报告武汉医生进入重症病房之前,会提前两星期使用HCQ。印度也有类似情况,医生自行提前服用。

8) Zinc was shown to reduce the duration of common cold and inhibit the activity and replication of another coronavirus (SARS-CoV which caused an outbreak in 2002) in the laboratory.

因此,有些中国医生,还有其他国家的医生把zinc 加入对COVID-19 的治疗中。许多止咳药物甚至食物,比如cereal中都有。

9)鼓励病人使用热水澡,即使疲乏虚弱,也应该尝试。有报道做热瑜伽、桑拿的病人发展重症新冠肺炎的不多。

10)目前门诊病人中有80到90% 的是新冠阳性病人。奇怪的是,平时经常出现其他急诊病人如孩童等都不出现了。

11)许多出现在急诊室的新冠病人,通常已经是病情比较严重的了。即使有因其他病因而来,但在目前这个情况下,人人都应该考虑新冠阳性的问题。

周帆医生:

周帆医生在杜克的学生健康中心工作,她以自己诊所为例,分享PCP的工作情况和学习体会。1) 及时发现和分诊疑似病人,2)轻症病人在家隔离的时候,有效地监测和相应的对症治疗, 3)解除隔离的指征, 4)COVID流行期间, 照顾好其他病人,也同时保护好自己和诊所的医护人员。

1)如何及时的发现疑似病人并且正确的送捡。我们首先从主诉和症状开始。鉴于我们对这个新的疾病的认识, 是一个逐渐的学习和摸索过程, 虽然我们已经了解大部分COVID病人的症状, 但是总会有非典型的病人,会有一些非典型的症状出现。所以在COVID流行期间, 如果病人有非特异的症状表现,而不能用其他原因解释的,我们都要考虑排除COVID。 另一方面对于拥有非特异性全身症状的病人,因为其他的疾病也会有这些表现,如何在正确筛查COVID同时,在鉴别诊断的基础上,及时处理能够引起类似症状的其他疾病,也是一个非常值得我们学习和关注的方向。

由于COVID有些症状的非特异性,这个分诊无疑就增加了难度。她分享了杜克医疗系统里用的分诊流程。主要的思路,是注重病人的年龄和其他的基础疾病的询问,还有就是关于急性呼吸困难的分诊和及时送到急诊室。在急性呼吸困难排除以后,再根据病人是没有症状,轻度症状还是中度症状而建议居家隔离还是送到检测点。

2)病人确诊COVID阳性以后,轻症的会居家隔离。由 P C P办公室监测。一方面是症状方面的观察,主要是发热和呼吸系统症状症状的变化,这些跟以后解除隔离密切相关。另外一个症状的监测就是有没有呼吸困难,这个症状决定了病人可以继续居家隔离,还是需要送到急诊。还有一个监测就是病人的生命体征。在居家隔离的时候虽然有所限制,但是还是要尽可能的进行。生命体征的观察能够给我们更多的客观依据。例如体温,血氧,心率,血压的监测, 可以帮助我们在有限的条件下评估病人的感染进展。

在病人居家隔离时, 我们还有一个任务就是门诊COVID的治疗。大多数的都是对症治疗。比如用泰诺来降低体温, mucinex来帮助咳嗽。而咳嗽症状。相对而言有些迁延不愈,我们一方面跟病人解释咳嗽在呼吸道感染中确实是病情好转了还不一定消失。另外一方面寻找其他因素在里面,比如过敏,试试claritin,另外, 哮喘的病人,加用激素喷雾剂。在病毒感染的时候,有时候会合并细菌性感染,考虑加上z-pack. 还有一个药就是hydroxylchloroquine , 虽然没有确认的数据,这个对COVID有用的。但是我们都知道这个病很新,如果一定要等实验证据, 那么大家就等着束手无策了。所以这个时候,体现了我们作出临床判断的重要。在不引起损伤的前提下,考虑谨慎使用。

3)什么时候可以解除居家隔离。对于COVID 的轻症病人来说。一个标准是non-test base, 说的是退烧三天以后,呼吸道症状有所缓解,从症状发生第一天已经过去了七天。这是CD C给的指南, 北卡卫生部也是根据这个标准。但如果严格把关呼吸道症状明显好转这条标准,他们解除隔离的病人已经退烧七天,而距离他们第一次有症状也过了14天, 同时病人也很接受。第二种标准就是test based, 没有发热,然后呼吸道的症状有所提高,同时检测两次都是阴性的。但是由供应问题,大部分地区都没有按照这个标准来解除隔离。以后如果抗体的测试慢慢推广,可能就会有新的指南,根据抗体的测试来解除隔离。

4)COVID流行期间怎么照顾普通病人,同时也好好的保护自己诊所的医护人员。放宽远程医疗的条件,仅保留10%左右的on-site的病人。同时对诊所的感染防控规章制度更加严格地进行了调整。诊所整个大楼谢绝访客,所有的病人和工作人员进来就会发一个口罩。设立一 个专门的隔离通道和隔壁房间,以应对突发情况。为了保持社交距离, 员工都是轮流上班, 而且大家都特别注意整天的戴口罩和洗手。另外我整个诊所大楼的清洁也比以前严格得多。

总结体会:在没有足够的科学证据的时候怎么样利用临床判断来行医。在我们对什么事情所知不多的时候,不妨从我们已经知道的开始,从最基本的问病史查体,生命体征,鉴别诊断开始进行病人的监测和判断。而我们个人的经验都是有限的,如果我们把每个人所知道的一点点就像拼图一样拼在一起,大家互相分享,互相学习,相信这个拼图就会越来越完整。这也是我们北美华人医生联盟组织各地的医生进行经验分享和交流的目的,

Q/A:

1)关于biling/coding,in COVID period, new pt video visit 10min 用99201;20 min 99202, 以此类推。established video visit, 也可以根据时间用99213,99214等等。

2)门诊新冠病人比例?张80-90%; 周50%

3)关于HCQ的使用,张医生的经验是轻症-中症病人没有心脏病的都给了HCG。因为目前没有更好的方法。以前在使用这个药的时候,并没有那么多的担心。以前有给即将去非洲旅游的,都没有过多考虑QT问题。

4)听众询问了一个案例,某病人出现Unilateral infiltrate, 建议需要differentiate secondary bacterial infection, 考虑使用光谱抗生素。

5) 82yo positive COVID, 有AV block 不会给HCQ

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ANACP北美抗疫新冠系列讲座链接:

JAMA:COVID-19 呼吸窘迫的处理


JAMA:COVID-19 呼吸窘迫的处理

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)可以起源于肺泡的气体侧或血管侧。尽管冠状病毒病-2019(COVID-19)的入侵门户是吸入性的,并且肺泡浸润通常在胸部X射线或计算机断层扫描(CT)扫描中可发现,但呼吸窘迫似乎包括一项重要的血管损伤, 这种血管损伤可能需要采取与常规ARDS处理的方法不同的治疗方法。的确,不同重症监护病房的死亡率差异很大,这有可能是因为通气管理方法得不同所导致的。

COVID-19是一种主要损伤血管内皮的全身性疾病(COVID-19 is a systemic disease that primarily injures the vascular endothelium)。如果不考虑血管中心特征对患者进行专业和个性化的治疗,即使是非老年人或没有合并症的COVID-19 ARDS患者(COVID-19 patient with ARDS=“ CARDS”)也可能最终发展为多器官功能衰竭。

给ARDS病人通气的标准方法

通常,ARDS的特征是非心源性肺水肿,与分流相关的低氧血症和通气肺尺寸减小(“婴儿肺”),这导致呼吸顺应性低。在这种情况下,通常通过使用高水平的呼气末正压(PEEP),募集动作和俯卧位来实现募集先前塌陷的肺单位来增加肺的大小。由于较高的跨肺压力会导致整个肺部应急,ARDS肺对后者的耐受性很差,因此相对较低的潮气量以及对中度(允许)高碳酸血症的耐受性,有助于将呼吸机诱发的肺损伤( ventilator-induced lung injury ,VILI)降至最低程度。确实,在ARDS的早期阶段,在患者疲劳或接受镇静剂之前,与自发剧烈吸气导致的的高穿肺压可能会造成这种损伤(所谓的患者自发性肺损伤,patient self-induced lung injury [P-SILI])。

CARDS的临床特征

COVID引起呼吸窘迫后不久,尽管氧合非常差,患者最初仍保持相对良好的肺顺应性。分钟通气通常具有很高的特征。浸润的程度通常有限,最初通常以CT上的玻璃样图案为特征,表明是间质性水肿而非肺泡水肿,许多患者没有出现明显的呼吸困难。

在简化的模型中,可以将这些患者称为“ L型”,其特征是低肺弹性(高顺应性),CT扫描估计的肺重量轻和对PEEP的反应低。对于许多患者,该疾病可能稳定在此阶段而不会继续恶化。

而其他的病人(可能由于疾病的严重程度和宿主反应或管理欠佳)可能会转变为更具典型ARDS特征的临床表现。这些可以被定义为“ H型”,特征是具有广泛的CT consolidation,高弹性(低顺应性),较高的肺重量和对PEEP反应好。

显然,L和H型是两个极端,之间还包括中间阶段,它们的特征是L及H 的特点重叠。

另一个特征是高度激活的凝血级联反应,在肺部和其他器官中普遍存在微血栓和大血栓(图1);血清D-二聚体 (D-Dimer)水平非常高与不良预后相关。

这些观察结果表明,不对称的内皮损伤导致破坏肺血管调节,通气-灌流失调(最初的低氧血症的主要原因)并促进血栓形成。此外,如果不加以制止,呼吸驱动力显着增加,可能会加剧患者施加于高度脆弱的组织的呼吸作用而引起的潮气压力和能量负荷,从而在肺部炎症性发作中增加P-SILI 。在快速发展的环境中,只有公认的ARDS肺保护方法的某些方面在这些不同阶段仍然是合理的。更重要的是,对血管侧注意力不足(例如,避免体液过多,心输出量需求减少)可能会无意中促进适得其反的反应(例如,水肿)和医源性损害。

保护CARDS肺

具有良好肺部顺应性的L型CARDS患者接受的潮气量(通常为ARDS规定的潮气量)为7-8 mL / kg,而不会增加VILI的风险。实际上,对于一个体重为70公斤的人,其呼吸系统顺应性为50毫升/厘米水,PEEP为10厘米水,潮气量为8毫升/公斤,产生的平稳压力为21厘米水,驱动压力为11厘米水,两者均远低于目前公认的VILI保护阈值(分别为30和15 cm H2O)。较高的VT可以帮助避免因换气不足而减少潮气量而导致的重吸收性肺不张和高碳酸血症。

这个早期阶段的关键问题是血管调节功能受损,在这种情况下,正常的因缺氧而引起的肺血管收缩由于内皮损伤而无法发生,这会导致通气-血流失调,并导致严重的低氧血症。临床医生对Fio2的最初反应可能确实很早就被证明是有效的。如果不充分,则无创支持(例如高流量鼻O2,CPAP,Bi-PAP)可稳定轻度病例的临床进程,前提是患者不要施加过多的吸气努力。但是,如果通过给予氧气和无创支持不能降低呼吸驱动力,则持续强大的自发吸气努力会同时增加组织压力并增加肺部跨血管压力,血管流量和体液渗漏(即P-SILI)。然后可能很快出现肺功能(VILI漩涡)进行性恶化。早期插管,有效镇静和/或瘫痪可能会中断该周期。以较低的PEEP(8-10 cm H2O)为目标是合适的。通过较高的PEEP或吸气-呼气比反转来提高平均跨肺压,会使血流从过度张开的空域重定向,加重高渗透性微血管的压力,并损害CO2交换,而不会广泛招募功能性肺单元。

如果由于疾病本身和/或P-SILI而导致L型患者的肺水肿增加,则婴儿肺进一步缩小,并且H型表型逐渐发展。将整个通风工作量集中在已经负担过重的婴儿肺部上会增加其力量暴露和血流量,从而增强其进行性损伤的可能性。

导致婴儿肺部收缩的VILI旋涡有两个主要因素:空域 VILI 和灌注血管的应力增加(图2)。

随着时间的流逝,叠加的VILI和未经检查的病毒性疾病会引起炎症和水肿,从而促进局部和全身性血栓形成,强烈的细胞因子释放,右心室超负荷和全身器官功能障碍。在这种晚期状态下,建议采用更常规的肺保护策略:更高的PEEP(≤15 cm H2O),更低的潮气量(6 mL / kg)和俯卧位,同时将氧耗降至最低。无论哪种类型疾病,渐进脱机都应谨慎(表)。

COVID-19会导致独特的肺损伤。将患者分类为具有L型或H型表型可能会有所帮助。采取不同的通气方法,具体取决于患者的基础生理状况。

April 24, 2020
Management of COVID-19 Respiratory Distress
John J. Marini, MD1; Luciano Gattinoni, MD2
Author Affiliations Article Information
JAMA. Published online April 24, 2020. doi:10.1001/jama.2020.6825

Article Information
Corresponding Author: John J. Marini, MD, Regions Hospital, University of Minnesota, 640 Jackson St, MS11203B, St Paul, MN 55101 (marin002@umn.edu).
Published Online: April 24, 2020. doi:10.1001/jama.2020.6825
Conflict of Interest Disclosures: Dr Gattinoni reported receiving fees from General Electric for ventilator development and seminars; a grant from Estor for technical equipment and to perform a study; fees from Masimo for technical consultation and Nutrivent; and a patent licensed to Sidam Biomedical Solutions for development of an esophageal balloon for the measurement of esophageal pressure together with enteral feeding.
References
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3. Wang  D , Hu  B , Hu  C ,  et al.  Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus-infected pneumonia in Wuhan, China.   JAMA. 2020;323(11):1061-1069. doi:10.1001/jama.2020.1585
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5. Brochard  L , Slutsky  A , Pesenti  A .  Mechanical ventilation to minimize progression of lung injury in acute respiratory failure.   Am J Respir Crit Care Med. 2017;195(4):438-442. doi:10.1164/rccm.201605-1081CP
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10. Marini  JJ , Hotchkiss  JR , Broccard  AF .  Bench-to-bedside review: microvascular and airspace linkage in ventilator-induced lung injury.   Crit Care. 2003;7(6):435-444. doi:10.1186/cc2392

JAMA: COVID-19抗体检测的前景和危险

3月下旬,随着冠状病毒病-2019(COVID-19)在全球肆虐,数百名科罗拉多州圣米格尔县(San Miguel County)居民进行了血液检查。他们站在学校体育馆(Telluride school gym)外,彼此相距6英尺排队等待着抽血,这个血液检测结果将会告诉他们是否已曾被病毒感染过了,是否已对严重的急性呼吸系统综合症冠状病毒2(SARS-CoV-2)产生了免疫反应。

这是美国的第一个此类社区范围内的活动,圣米格尔县卫生局在2周内为该地区8000名居民中的大多数自愿者提供了筛查。在3月26日和27日测试的986例中,只有8位对SARS-CoV-2抗体呈阳性反应。另外23个处于临界点,这表明它们最近已暴露于该病毒,并且刚刚开始产生针对该病毒的抗体,但是那是较早的情况。上面的检查将会重复一遍,以查看人群中抗体发生了什么变化,这些花费将由由测试制造商联合生物医学公司和该县联合支付。

与聚合酶链反应(PCR)测试(也称为基于分子或核酸的测试)不同,抗体测试并非旨在识别活动性SARS-CoV-2感染。抗体测试不是去检测喉咙或鼻拭子中的病毒遗传物质,而是检测免疫反应的标志物-对于大多数人,在开始感到不适一周以上后,当症状已经消失时,IgM和IgG抗体会在血液中出现。

血清抗体测试不仅可以在事后确认可疑病例,还可以揭示谁被感染过, 包括无症状感染者。由于有轻度或无症状,多达四分之一的SARS-CoV-2感染者可能不经意地传播了病毒给别人。

西奈山伊坎医学院(Mount Sinai’s Icahn School of Medicine)的微生物学家弗洛里安·克拉默博士(Florian Krammer)在接受采访时说,这可能会对医疗保健工作人员产生重大影响。“如果我们从血清学上发现您是免疫的,则极不可能再次感染,这意味着您无法将病毒传播给您的同事或其他患者。而且,如果您必须接触COVID-19患者, 知道自己对感染有免疫力,那么自己也会更放心。”

抗体测试正在迅速地发展,包括Krammer团队和荷兰团队在内的学术研究人员越来越多地购买商业试剂盒和测试方案。科学家们说,这些测试将在未来几周和几个月内变得至关重要,届时它们可能会用于疾病监测,治疗,重返工作岗位的筛查等。他们也补充说,但是必须适当地部署使用测试,并且要承认尚未解决的关于抗体问题。

将抗体转化为治疗用

血清学测试第一个治疗应用将是筛选供血中的SARS-CoV-2抗体,然后,将含有来自康复患者的抗体的称为恢复期血浆输给重症患者。3月下旬在JAMA上发表的几例中国患者的早期结果令人鼓舞。

美国食品和药物管理局(FDA)正在协调一项全国性的努力,以开发基于血液的,富含抗体的COVID-19治疗方法。它们包括恢复期血浆和由其衍生的超免疫球蛋白,理想情况下,它们将为接触该病毒的病人提供被动免疫。

纽约市西奈山卫生系统病理学部门主席卡洛斯·卡登-卡多(Carlos Cordon-Cardo)博士在接受采访时说,作为FDA扩大访问计划FDA expanded access program的一部分,他们那里的医生已经开始将恢复期血浆输注到重症患者。克莱默(Krammer)的研究小组开发了用于筛查捐献者血液抗体的测试方法。

他们最近在预印本文章中描述了他们的新检测方法(尚未经过同行评审)。该测试最早在患者首次出现症状后3天从血浆中检测到抗体。至关重要的是,它与已经在人群中传播的其它人类冠状病毒没有交叉反应,表明它是特异地针对SARS-CoV-2的。“我们的测试发现,基本上每个人都没有先天免疫,”克拉默说。“没有预先存在的免疫性。这样一来,就可以容易地区分感染者和未感染者。”

抗体测试也可能有助于解决接受恢复期血浆或超免疫球蛋白的潜在意外后果。波士顿大学医学院的医学和微生物学教授李·韦茨勒医师在接受采访时说,接受这些治疗的某些COVID-19幸存者可能无法获得自身产生的免疫力,所以他们有再感染的风险。血清学检查可用于在其恢复后检查其抗体状态;免疫力低或没有免疫力的人将是今后接种疫苗的主要候选者。

西奈山(Mount Sinai)和联合生物医学(United Biomedical)的测试都是酶联免疫吸附检测(ELISA),这是一种可以测量抗体滴度的通用实验室平台。能够定量抗体对于鉴定具有丰富效价的恢复期血浆供体和研究免疫系统对病毒的反应非常重要。“我们在ELISA中测得的滴度似乎与中和抗体有关,” Krammer说。“因此,基本的想法是这些抗体滴度越高,受到的保护就越好。”

Krammer已与美国约150个不同的临床实验室共享了他的测试试剂和工具包。波士顿医学中心的传染病医生韦兹勒说,这类定量测试将帮助科学家了解病人需要保护的抗体类型或所需阈值。

但是,大量新的商业COVID-19抗体测试都不是基于ELISA的。它们是侧向流动免疫检测(lateral flow immunoassay),只提供简单的阳性或阴性结果,而没有定量信息。明尼苏达州罗切斯特市梅奥诊所传染病血清学实验室主任Elitza Theel博士在接受采访时说,这些试剂盒便宜且易于使用,并且视其使用方式而定,可能有助于疾病监测。

总部位于帕洛阿尔托的Nirmidas Biotech是提供快速,即时医疗侧向血流分析的众多公司之一。该公司首席执行官兼总裁唐梅洁博士表示,该公司的一个州疾病预防控制中心(CDC)实验室及其他合作伙伴正在评估该测试的性能。她在一封电子邮件中说:“我们计划与医院,诊所,卫生保健和医疗机构合作,以验证测试并使其广泛可用。”

位于加利福尼亚州Poway的Diazyme实验室已经开发了化学发光免疫分析法,从概念上讲,它比侧向流动分析法更接近ELISA。测试产生与SARS-CoV-2 IgM抗体成比例的光信号。联合创始人兼董事总经理 Chong Yuan, PhD, 在一封电子邮件中表示,该公司将在下个月向临床实验室运送约200万项测试盒。

在正确的时间进行正确的测试

4月1日,美国食品和药物管理局(FDA)对北卡罗来纳州研究三角公园的Cellex Inc.公司进行的SARS-CoV-2 IgG和IgM横侧向流动快速测定法给予了紧急使用许可(EUA)。两周后,西奈山的测试也通过了EUA。

到4月初,该机构还允许70多家公司未经此授权出售COVID-19抗体测试,尽管有一些条款限制。除其他要求外,没有EUA的制造商必须声明,他们已使用来自PCR确诊的患者的标本进行临床验证。检测报告必须注意,FDA尚未审查这些检测方法,并且不应将其用作诊断或排除SARS-CoV-2感染或告知患者感染状况的唯一依据。

然而,根据Theel的说法,有几家公司正在将侧流分析作为快速的即时检验来推销,以鉴定出有效的COVID-19,而FDA宣布将采取行动。“我们目前还不知道这些检测的效果如何,” Theel在一封后续电子邮件中说。

尽管商业制造商声称他们的测试具有很高的灵敏度和特异性,但他们尚未发布具体数据。赛尔说,缺乏透明度令人担忧:“问题是,在症状发作后,是否收集了这些样品以表明其敏感性和特异性?”

她的实验室发现,大多数SARS-CoV-2患者直到症状发作后至少11至12天才开始产生抗体或进行血清转化。她说:“因此,如果我们在护理时使用这些快速侧向流动分析来测试近期有症状的患者,……他们很有可能会是阴性结果。”

据新闻报道,FDA将对抗体测试进行广泛的监督。此外,世界卫生组织(WHO)的一位发言人在一封电子邮件中说,世界卫生组织(WHO)正在与合作伙伴及其自己的全球实验室网络合作,以评估可用于诊断和研究目的的检测方法。这项工作的一个合作伙伴是创新诊断基金会(FIND),这是一家总部位于瑞士日内瓦的非营利组织,致力于评估PCR和血清学检测。截至4月中旬,该小组已选择27项抗体测试(主要来自中国)进行第一轮评估。测试的性能结果将在可用时发布在FIND网站上。

据新闻报道,新近可用的快速即时PCR检测,例如最近雅培(Abbott Laboratories)宣布的5分钟检测,不会在短期内大幅提高诊断检测能力。面对令人难以置信的需求中的PCR测试短缺,卫生系统可能会考虑将血清学测试作为替代诊断。但是专家强烈强调,通常不应将抗体检测用于诊断正在感染的病例。

Krammer说,用抗体测试来诊断活动性感染是“完全滥用”。抗体测试不仅可能会在早期报告假阴性,而且还会错过因免疫力低下而不产生抗体的人病人的感染诊断检测。

Theel说:“分子检测仍将是有症状患者诊断COVID-19的首选方法。”在她看来,抗体检测对活动性感染的唯一适当用途可能是对于症状已超过一周但PCR阴性的人。但确切的检测时间尚未确定。

Theel说:“我认为了解血清学检测的局限性非常重要,要认识到需要花费时间来建立可检测的免疫反应并使用它们进行检测的正确理由。” “具有复制和传播病毒的急性症状患者的血清学阴性结果会严重危害公共健康。”

复工

圣米格尔县公共卫生部门表示,将使用其检测结果在社区中检测和围堵COVID-19,并提供该病在该地区的流行情况的更清晰的情况。其他领域可能很快就会跟进:联合生物医学联合创始人兼当地居民Mei Mei Hu在一封电子邮件中说,正在计划在其他社区进行筛查。

编者:在作者发表本文后,Bendavidd 等在2020年4月3-4日,使用侧流免疫分析法对加州圣克拉拉县(Santa Clara County)居民的SARS-CoV-2抗体进行了SARS-CoV-2抗体的血清阳性率测试。在3,330人的样本中报告了针对SARS-CoV-2的抗体的流行程度,并针对邮政编码,性别和种族/民族进行了调整。结果在圣克拉拉县未经调整的SARS-CoV-2抗体阳性率为1.5%,人口加权患病率为2.81%。在三种测试性能特征情景下,圣克拉拉的COVID-19人口患病率从2.49%-4.16%。这些结果表明到4月初,圣克拉拉县的感染人数估算应介于48,000至81,000,比现今确诊的病例数多50-85倍。结论是在圣塔克拉拉县感染的范围比确诊病例数所表明的要多得多。其它地区,或其它国家也应有类似的存在。

政府官员和卫生系统需要准确的感染计数才能了解COVID-19的传播情况,进行接触者追踪,提出公共卫生建议并为医疗保健激增做准备。尘埃落定后,流行病学家将使用广泛的血清监测数据来更准确地估计感染该病毒的人数中有多少人得了重病或死亡。

为此,美国国立卫生研究院资助的抗体调查正在招募来自全国各地的10 000名志愿者,据新闻报道,具有全国代表性的疾病预防控制中心资助的血清调查将于今年晚些时候开始。同时,世卫组织正在为各国提供血清流行病学研究的早期方案和技术支持,并正在开展一项名为SOLIDARITY II的多国抗体测试研究。

至关重要的是,许多人认为,从医疗保健专业人员和紧急情况第一反应者开始,抗体测试还可用于使有免疫力的人返回工作或将其继续留在工作。Krammer建议,例如,为养老院配备有免疫的工作人员可以降低他们的高病死率。

美国国家过敏和传染病研究所所长,白宫冠状病毒特别工作组顾问安东尼·福西(Anthony Fauci)医师4月8日在JAMA直播表示:“血清监测将在……恢复正常的框架中发挥重要作用”。两项重要的COVID-19路线图-一个来自前FDA主任Scott Gottlieb,医学博士,另一个来自宾夕法尼亚大学的Ezekiel Emanuel,医学医学-路线图,包括广泛的抗体测试,这是重新开放社会的关键一步。

“我认为,如果免疫力在增强,并且说我们有50%的人对此具有免疫力,那么这种病毒传播的机会就大大减少了,”医学博士Melanie Ott说道。旧金山格拉德斯通病毒学和免疫学研究所的高级研究员。“在某一时刻,我们将能够通过可能需要采取的最少额外措施将这种风险降至最低。”

沿着这些思路,媒体报道说,德国和意大利的研究人员将进行和研究大规模抗体检测,德国计划颁发“免疫证明”,以使其公民摆脱封锁。为国家卫生局提供基于证据的支持的英国公共卫生局最近讨论了全国性抗体筛查计划,该计划将在评估了正在考虑的快速在家里自己手指点刺测试的准确性后开始。截至发稿时,白宫尚未宣布类似计划。

根据人们的抗体状况,允许人们重新返回社会是假定过去的感染可以防止再感染,研究人员说这是可能的,但尚未明确。奥特说:“这种免疫反应的广度,持续时间和有效程度尚不清楚。”

世界各地的科学家将努力在实验室中以及通过跟踪康复的患者以查看是否发生再感染来了解对病毒的免疫会给予何种保护性。到目前为止,新型冠状病毒似乎并没有快速突变。Wetzler说,这再加上其他病毒感染的经验表明,SARS-CoV-2抗体患者可能至少会受到保护。

但是,还有另一个潜在障碍。即使抗体产生后,个体也可以是PCR阳性的。“问题是,我们正在检测的是活病毒吗?它在复制吗?而且可以传播吗?我认为,在这一点上,这仍然是一个未知数,” Theel说。将阳性抗体测试与阴性PCR结果相结合可以减少仍然具有传染性的人们重新返回社会的机会。

最终,抗体阳性试验可能是一种摆脱隔离的通行证。克拉默说:“从长远来看,为整个人群提供这种疫苗会很好,因为每个免疫的人都可以从根本上恢复正常生活,因为他们无法感染其他任何人。”

他也告诫说,目前新型冠状病毒感染可能尚未在美国普通人群中广泛传播,而目前只是在“大规模流行开始”之时。但是,随着越来越多的人受到感染和免疫,他们可以通过重新上班来帮助推动经济发展。他们还可以为容易受到严重感染的人提供实际支持,可能直到疫苗到来为止。

4月初,Cordon-Cardo说,西奈山可能会将其检测方法的使用范围从实验性疗法扩展到测试卫生保健工作者。在Mayo诊所,临床抗体测试于4月中旬开始。如果这些应用之后是针对大众的广泛抗体测试的推出,那么它们可能会导致社会逐渐向由COVID-19改变的世界重新开放。

April 17, 2020
The Promise and Peril of Antibody Testing for COVID-19
Jennifer Abbasi
JAMA. Published online April 17, 2020. doi:10.1001/jama.2020.6170

JAMA: 冠状病毒病-2019(COVID-19)的药物治疗综述

摘要:

重要性:由新型严重急性呼吸综合征冠状病毒2(SARS-CoV-2)引起的冠状病毒疾病2019大流行(COVID-19)给鉴定有效的预防和治疗药物带来了前所未有的挑战。鉴于科学发现的快速发展和大量被SARS-CoV-2迅速感染的病人中产生的临床数据,临床医生需要有关这种感染的有效治疗方法的准确证据。

观察结果:目前尚无对该病毒有效的治疗方法。关于SARS-CoV-2病毒学的迅速发展为治疗提供了大量潜在的药物靶标。最有前途的疗法是瑞德昔韦(remdesivir)。体外,Remdesivir具有强大的抗SARS-CoV-2活性,但尚未获得FDA的批准,目前正在进行随机试验中。尚未证明奥瑟他韦(Oseltamivir)具有疗效,目前不推荐使用皮质类固醇。当前的临床证据不支持在COVID-19患者中停止使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂。

结论和相关意义:COVID-19大流行代表了这一代人最大的全球公共卫生危机,并且可能是自1918年流感大流行性爆发以来的最大危机。为调查COVID-19潜在疗法而开展的临床试验的速度和数量突显了这个需求:即使是在大流行期间,也要能够提供高质量的临床试验证据。迄今为止尚未显示出有效的疗法。

序言:

由严重急性呼吸系统综合症冠状病毒2(SARS-CoV-2)引起的新型冠状病毒病2019(COVID-19)的全球流行于2019年12月在中国武汉开始,并已在全球范围内传播。截至到2020年4月5日,在200多个国家/地区报告的病例超过120万,死亡69 000。这种新的Beta冠状病毒类似于严重急性呼吸系统综合症冠状病毒(SARS-CoV)和中东呼吸系统综合症冠状病毒(MERS-CoV)。基于其遗传亲缘关系,它可能起源于蝙蝠衍生的冠状病毒,并通过未知的中间哺乳动物宿主传播给人类。SARS-CoV-2的病毒基因组被快速测序,以进行诊断测试,流行病学跟踪和预防疾病的发展和治疗策略。

目前,尚无来自随机临床试验(RCT)的证据表明任何潜在的疗法可改善疑似或确诊COVID-19的患者的临床结果。没有临床试验数据支持任何预防性治疗。正在进行的临床治疗试验有300多项。这篇叙述性综述总结了有关针对COVID-19的主要建议的疗法(改用于实验性或实验性)的最新证据,并提供了该新型流行性冠状病毒的当前临床经验和治疗指导的摘要。

方法:

使用PubMed进行了文献搜索,以鉴定截至2020年3月25日发表的相关英文文献。搜索词包括冠状病毒,严重急性呼吸系统综合症冠状病毒2、2019-nCoV,SARS-CoV-2,SARS-CoV,MERS-CoV和COVID-19结合治疗和药理学。搜索结果共有1315篇文章。由于缺少RCT,作者还包括了病例报告,病例系列和评论文章。作者独立审查了标题和摘要以供收录。从引用的参考文献中可以找到其他相关文章。使用ClinicalTrials.gov网站上的疾病搜索词冠状病毒感染以及中国临床试验注册中心中的新型冠状病毒肺炎的研究索引,确定了正在进行的的临床试验。

SARS-CoV-2:病毒学和药物靶向:

SARS-CoV-2是一种单链RNA包膜病毒,通过病毒结构刺突(S)蛋白与靶向细胞血管紧张素转化酶2(ACE2)受体结合。受体结合后,病毒颗粒利用宿主细胞受体和内涵体进入细胞。宿主2型跨膜丝氨酸蛋白酶TMPRSS2通过S蛋白促进细胞进入。一旦进入细胞,就会合成编码复制酶-转录酶复合物的病毒多蛋白。然后,病毒通过其依赖于RNA的RNA聚合酶合成RNA。合成了结构蛋白,从而完成了病毒颗粒的组装和释放。这些病毒生命周期的各个步骤为药物治疗提供了潜在的靶点(图)。

有希望的药物靶标包括非结构蛋白(例如3-胰凝乳蛋白酶样蛋白酶,木瓜蛋白酶样蛋白酶,RNA依赖性RNA聚合酶),它们与其他新型冠状病毒(nCoV)具有同源性。其他药物靶标包括病毒进入和免疫调节途径。表1总结了COVID-19的某些建议治疗或辅助疗法的作用机理和主要药理参数。

正在进行的临床试验:

截至2020年4月2日,ClinicalTrials.gov上的搜索词COVID OR冠状病毒或SARS-COV-2导致351项有效试验,其中有291项特定于COVID-19的试验。在这291项试验中,约有109项试验(包括尚未进行的试验)招募,招募,活动或完成)包括用于治疗成年患者COVID-19的药物治疗。在这109项试验中,有82项是干预性研究,有29项是安慰剂对照试验。根据研究的描述,有11个4期,36个3期,36个2期和4个1期试验。22项试验未按阶段分类或不适用。

复选药品(Repurposed Drugs)回顾:

以前用于治疗SARS和MERS的药物可能是治疗COVID-19的候选药物。在SARS和MERS暴发期间,使用了多种具有明显抗SARS-CoV和MERS-CoV体外活性的药物,疗效不一致。对SARS和MERS治疗研究的荟萃分析未发现任何特定治疗方案的明显效果。下面,对一些最有前途的COVID-19改用药物的体外活性和已发表的临床经验进行了综述。

氯喹和羟基氯喹(Chloroquine and Hydroxychloroquine):

氯喹和羟氯喹在疟疾的预防和治疗以及包括系统性红斑狼疮(SLE)和类风湿性关节炎(RA)在内的慢性炎性疾病的治疗中有着悠久的历史。氯喹和羟氯喹似乎通过抑制病毒进入细胞而进入细胞宿主受体的糖基化,蛋白水解过程和内涵体酸化。这些药物还通过减弱细胞因子的产生以及抑制宿主细胞中的自噬和溶酶体活性而具有免疫调节作用。氯喹在体外以较低的微摩尔范围的半数最大有效浓度(EC50)抑制SARS-CoV-2。羟基氯喹具有比氯喹对SARS-CoV-2(在体外生长24小时后)更低的EC50(羟基氯喹:EC50 = 6.14μM和氯喹:EC50 = 23.90μM)。

没有高质量的证据表明氯喹/羟氯喹治疗SARS或MERS的有效。来自中国的新闻简报报道说,氯喹已成功用于治疗100多例COVID-19病例,药物改善了放射学表现,增强了病毒清除率并缓解了疾病进展。但是,临床试验设计和结果数据尚未获得提交或发布以供同行评审,从而阻止了对这些声明的验证。

近期一项针对法国的36名患者(羟氯喹组20例,对照组16例)的开放标签非随机研究表明,与接受标准支持治疗的对照患者相比,每8小时口服200毫克羟氯喹可以改善病毒学清除率。在第6天,通过鼻咽拭子测量的病毒清除率羟氯喹为70%(14/20),而对照组为12.5%(2/16)(P = 0.001)。作者还报告说,与羟氯喹单药疗法(8/14,57%)相比,6例患者在羟氯喹中加用阿奇霉素导致病毒清除率更高(6/6,100%)。由迪迪埃·拉乌尔特(Didier Raoult)领导的一项关于COVID-19患者中羟氯喹和阿奇霉素联合使用的有争议研究于3月20日发表。

尽管取得了这些令人鼓舞的结果,但该研究仍存在一些主要局限性:样本量小(干预组仅20个,接受羟氯喹和阿奇霉素的仅6个);由于重病或药物耐受不良而导致治疗提前停止,从分析中剔除了羟氯喹组的6名患者;羟氯喹单药治疗和联合治疗组之间基础病毒载量不一样;尚未报告临床或安全性结果。这些局限性以及对联合疗法加重心脏毒性的关注,所以不支持未经其他进一步研究就采用该方案的建议。

迪迪埃·拉乌尔特(Didier Raoult)3月27日报道了同一名马赛团队的最新结果,在80位接受羟氯喹和阿奇霉素联合治疗的住院患者中,除一名86岁患者死亡和一名74岁仍在重症监护病房的患者外,其余所有患者的临床状况都有改善。用qPCR发现鼻咽病毒载量的快速下降。第7天的阴性率为83%,第8天的阴性率为93%。 第5天,97.5%的患者呼吸道样本病毒培养阴性。这使患者能够迅速

从具有高度传染性的病房(平均停留时间为五天)转出。 与疾病自然进程相比,临床上有所改善。 其中有一例死亡,三名患者被转移到重症监护病房。

另一项前瞻性研究在中国对30名患者进行了随机分组,他们以1:1的方式将患者每天接受400 mg羟氯喹,5天加标准护理(支持性护理,干扰素和其他抗病毒药物)或标准护理的随机分组;病毒学结果无差异。在第7天,病毒学清除率相似,羟氯喹加标准护理组和标准护理组的清除率分别为86.7%和93.3%(P> .05)。目前,有几项研究氯喹和羟氯喹在COVID-19治疗中的作用的RCT。计划或招募医务工作者预防氯喹的研究(NCT04303507)和高危暴露后羟氯喹对暴露后预防的研究(NCT04308668)。

用于治疗COVID-19的氯喹的剂量为500mg每天一次或两次口服。然而,关于确保氯喹的安全性和有效性的最佳剂量尚缺乏足够的数据。治疗SLE的羟氯喹剂量建议一般为每天400 mg口服。然而,基于生理学的药代动力学模型研究建议,COVID-19治疗中羟氯喹的最佳剂量方案为400 mg负荷剂量,每天两次,连续1天,然后200 mg每天两次。相反,根据安全性和对Whipple病的临床经验,建议每日总剂量为600mg。需要进一步的研究来确定COVID-19的最佳剂量。

SLE和疟疾患者的丰富经验证明,氯喹和羟氯喹的耐受性相对较好。但是,两种药物均可引起罕见且严重的不良反应(<10%),包括QTc延长,低血糖,神经精神病和视网膜病变。建议在开始使用这些药物之前和之后进行基线心电图检查以评估QTc延长。心律失常的可能性,特别是在重症患者和同时服用QT间隔延长药物如阿奇霉素和氟喹诺酮类药物的患者中。在COVID-19的建议剂量和持续时间内,氯喹没有明显的不良反应报道。妊娠中使用氯喹和羟氯喹通常认为是安全的。一项对12项研究的回顾,包括588例在妊娠期间接受氯喹或羟氯喹的患者,未发现婴儿的明显眼毒性。

洛匹那韦/利托那韦(Lopinavir/Ritonavir) 和其他抗逆转录病毒药:

Lopinavir / ritonavir是美国食品药品监督管理局(FDA)批准的用于治疗HIV的口服联合剂型·,通过抑制3-胰凝乳蛋白酶样蛋白酶表现出对其他新型冠状病毒的体外活性。洛匹那韦/利托那韦SARS-CoV-2的体外试验数据尚未见存在。对洛匹那韦/利托那韦用于治疗SARS和MERS的系统评价发现这方面的研究有限,其中大多数研究是在SARS上。SARS的临床研究与降低死亡率和插管率有关,但其回顾性和观察性无法得出明确的结论。在病毒复制高峰期的初期(最初的7-10天)给药的时间似乎很重要,因为洛匹那韦/利托那韦的延迟治疗对临床结果没有影响。

洛匹那韦/利托那韦用于治疗COVID-19的早期报道大多是病例报告,及小型回顾性,非随机队列研究,这使得洛匹那韦/利托那韦的直接治疗效果难以确定。最近,Cao及其同事报道了开放性RCT的结果比较了洛匹那韦/利托那韦与标准治疗在199例COVID-19患者中的疗效。重要的是,从症状发作到随机分组的中位时间为13天(四分位间距[IQR],11-16),组间无差异。两组患者的临床改善时间的主要结果是按7类序数标准或医院出院的2分改善来定义的(两组分别为16天[IQR,13-17]和16天[IQR,15-17]) ;危险比[HR]为1.31 [95%CI,0.95-1.85];P = .09)。此外,未观察到病毒清除率或28天死亡率的显着差异(19.2%对25.0%;绝对差异为-5.8%[95%CI,-17.3%至5.7%])。尽管延迟治疗开始可能部分解释了洛匹那韦/利托那韦治疗COVID-19的无效性,但亚组分析并未发现在12天内接受治疗的患者临床改善时间更短(HR,1.25 [95%CI,0.77-2.05 ])。尽管仍在继续接受洛匹那韦/利托那韦的其他RCT,但目前的数据表明洛匹那韦/利托那韦在COVID-19治疗中作用有限。

用于COVID-19治疗的最常用洛匹那韦/利托那韦给药方案为每天400 mg / 100 mg两次,最多14天。鉴于显著的药物-药物相互作用和潜在的药物不良反应(总结于表1中) ),如果使用了这种药物,则需要仔细检查相关药物并进行监测。洛匹那韦/利托那韦的不良反应包括胃肠道不适,例如恶心和腹泻(高达28%)和肝毒性(2%-10%)。在COVID-19的患者中,联合治疗或病毒感染可能会加剧这些不良反应。大约20%至30%的患者在出现COVID-19症状时转氨酶升高,最近的一项RCT显示,大约50%的洛匹那韦/利托那韦患者出现了不良反应,而14%的患者由于胃肠道不良反应而中止了治疗。引起的转氨性炎特别引起关注,因为它可能加剧由COVID-19引起的肝损伤。重要的是,在一些COVID-19研究试验中,丙氨酸转氨酶升高是一项排除标准,这意味着洛匹那韦/利托那韦引起的肝毒性可能会限制患者用其他药物。

其他抗逆转录病毒药物,包括蛋白酶抑制剂和整合酶链转移抑制剂,通过酶活性筛选被鉴定为具有SARS-CoV-2活性。体外细胞模型证明了darunavir具有抗SARS-CoV-2的活性。这些药物的在COVID-19的效果尚无人类临床数据,但中国正在进行darunavir / cobicistat的RCT研究.

利巴韦林(Ribavirin):

鸟嘌呤类似物利巴韦林抑制病毒依赖RNA的RNA聚合酶。它对其他nCoV的活性使其成为COVID-19治疗的候选药物。然而,其针对SARS-CoV的体外活性是有限的,并且需要高浓度以抑制病毒复制,因此需要大剂量(例如,每8小时口服1.2g至2.4g)和联合疗法。在先前的研究中,患者接受了静脉内或肠内给药。没有证据表明可吸入性利巴韦林可用于nCoV治疗,呼吸道合胞病毒的数据表明,与肠内或静脉内给药相比,吸入式给药无效。

对利巴韦林治疗SARS的临床经验的系统评价显示,在30篇研究中有26项没有结论性结果,其中4项研究表明由于不良反应(包括血液和肝脏毒性)可能造成的危害。在MERS的治疗中,利巴韦林,通常,与干扰素联合使用时,对临床结果或病毒清除率无明显影响。利巴韦林缺乏SARS-CoV-2的临床数据意味着必须从其他nCoV数据中推断其治疗作用。

利巴韦林引起严重的剂量依赖性血液学毒性。SARS试验中使用的高剂量导致超过60%的患者发生溶血性贫血。在最大的MERS观察性试验中也发现了类似的安全隐患,大约40%的患者接受了利巴韦林加干扰素的输血治疗。接受利巴韦林治疗SARS的患者中有5%转氨酶升高。利巴韦林也是已知的致畸剂,在怀孕期间禁用。

利巴韦林对其他nCoV的不确定性疗效数据及其实质毒性表明,其在治疗COVID-19中的价值有限。如果使用联合疗法,可能会为临床疗效提供最佳机会。

其他抗病毒药:

批准用于治疗流感的神经氨酸酶抑制剂奥司他韦Oseltamivir尚无抗SARS-CoV-2的体外活性的文献报道。在中国,COVID-19的爆发最初发生在流感高峰季节,因此大部分患者接受了经验性的奥司他韦治疗,直到发现SARS-CoV-2是COVID-19的病因才停用。目前的一些临床试验, 奥司他韦只是用于对照组。但一旦排除流感,该药物在COVID-19的治疗中不起作用。

Umifenovir(也称为Arbidol)是一种更有前途的抗病毒药物,具有针对S蛋白/ ACE2相互作用并抑制病毒包膜膜融合的独特作用机制。该药物目前在俄罗斯和中国被批准用于治疗和预防流感,并根据抗SARS活性的体外数据,对治疗COVID-19的兴趣日益增加。目前正在研究COVID-19治疗的剂量是每8小时口服200 mg的用于流感的剂量(NCT04260594)。在中国,使用umifenovir治疗COVID-19的临床经验有限。一项针对67名COVID-19患者的非随机研究表明,使用umifenovir治疗中位时间为9天与较低死亡率(0%[0/36]对16%[5/31])和较高的出院率相关。该观察数据无法确定umifenovir对COVID-19的疗效,但中国正在进行的RCT正在进一步评估该药物。

其它药物:

已经对干扰素-α和-β的nCoV进行了研究,证明了干扰素-β对MERS的活性。大多数已发表的研究报告了利巴韦林和/或洛匹那韦/利托那韦联合治疗的结果。与其他药物类似,延迟治疗可能会限制这些药物的有效性。鉴于体外和动物数据的矛盾以及缺乏临床试验,目前不建议使用干扰素治疗SARS-CoV-2。当前中国指南将干扰素列为联合治疗的替代方法。传统上使用的其他几种免疫调节剂非感染性适应症的证明具有体外活性或据称具有抑制SARS-CoV-2的机制,包括但不限于baricitinib,imatinib,dasatinib和cyclosporine。但是,尚无动物或人类数据可推荐使用对于COVID-19,是否给予已经服用其他适应症的患者保护,还有待观察。

硝唑尼特(Nitazoxanide)是传统的抗蠕虫药,具有广泛的抗病毒活性和相对良好的安全性。硝唑尼特已显示出针对MERS和SARS-CoV-2.58,59的体外抗病毒活性。该药作为SARS-CoV-2的治疗选择尚待进一步的证据支持硝唑尼特的抗病毒活性,其免疫调节作用和安全性。

甲磺酸卡莫司他(Camostat mesylate)是日本公认的治疗胰腺炎的药物,它通过抑制宿主丝氨酸蛋白酶TMPRSS2.3阻止nCoV细胞在体外进入。这种新机制为将来的研究提供了新的药物靶标。

SARS-CoV-2利用ACE2受体进入宿主细胞。这一发现激发了关于ACE抑制剂和/或血管紧张素受体阻滞剂是否可能潜在治疗COVID-19或相反使疾病恶化的讨论。这些药物上调ACE2受体,如果病毒进入增强,理论上可能导致更糟的结果。相反,血管紧张素受体阻滞剂在理论上可以通过阻断ACE2受体提供临床益处。存在相互矛盾的体外数据,以确定这些药物在COVID-19患者中是否具有有害或保护作用。有待进一步研究,临床社区和行医指南建议对已经服用其中一种药物的患者可保持治疗。

某些研究性药物的回顾:

瑞德昔韦Remdesivir

Remdesivir(正式名称为GS-5734)是一种单磷酸盐前药,它会代谢为活性C-腺苷三磷酸核苷类似物。该试剂是在筛选具有抗RNA病毒(如冠状病毒科和黄病毒科)活性的抗微生物的过程中发现的。该药的研发表明,由于EC50低和宿主对Ebola病毒的聚合酶选择性低,在埃博拉病毒爆发高峰期间看到了希望。目前,由于广谱性,瑞姆昔韦是一种有前景的COVID-19潜在疗法,针对几种nCoV的强大体外活性,包括SARS-CoV-2的EC50和EC90值分别为0.77μM和1.76μM。在具有MERS-CoV的小鼠肺部感染模型中,瑞姆昔韦预防肺出血并降低病毒肺滴度超过了对照组。

在单剂量和多剂量1期临床试验中评估了雷姆昔韦的安全性和药代动力学。静脉输注3毫克至225毫克的耐受性良好,没有任何肝或肾毒性的证据。Remdesivir在此剂量范围内显示出线性药代动力学,并且细胞内半衰期大于35小时。多剂量给药后,发生了可逆性天冬氨酸转氨酶和丙氨酸转氨酶升高。目前正在研究的剂量是单次200毫克负荷剂量,然后每天输注100毫克。目前不建议调整肝或肾,但对于估计肾小球滤过率低于30 mL / min的患者,不建议开始使用。

瑞德昔韦的第一个临床用途是用于治疗埃博拉病毒。但是,已经有雷姆昔韦用于COVID-19成功的病例报道。评估雷姆昔韦在轻至中度或重度COVID-19患者中的安全性和抗病毒活性临床试验正在进行(NCT04292899,NCT04292730, NCT04257656,NCT04252664,NCT04280705)。特别重要的是,美国国立卫生研究院(National Institutes of Health)赞助了一项自适应,随机,双盲,安慰剂对照试验,该试验将揭示瑞姆昔韦与支持治疗相比的有效性(NCT04280705)。由于预期会有随机对照试验的结果,可以考虑将这种药物用于治疗COVID-19。

从4月10日《新英格兰医学杂志》(NEJM)的报告和后续更新中获得的有关该药物功效的最新数据表明,该药物在对抗新型冠状病毒方面可能至少具有某些功效。研究显示,在对重度COVID-19病人进行的“同情使用”试验中,服用remdesivir的53例患者中有36例在一定程度上改善了临床症状,接受药物治疗的患者中有一半以上最终能够拔其氧气管。

值得注意的是,remdesivir目前尚未获得FDA批准,必须通过同情性用药(仅限18岁以下的儿童和孕妇),扩大使用范围或参加临床试验来获得。

法维拉韦Favipiravir

Favipiravir(以前称为T-705)是嘌呤核苷酸favipiravir呋喃呋喃糖基5′-三磷酸的前药。活性剂抑制RNA聚合酶,停止病毒复制。法维拉韦的大多数临床前数据均来自其流感和埃博拉病毒活动;然而,该药物还表现出了对其他RNA病毒的广泛活性。在体外,在维罗E6细胞中,favipiravir对SARS-CoV-2的EC50为61.88μM/L。

基于感染适应症的类型,已经提出了各种给药方案。与埃博拉和SARS-CoV-2.相比,针对流感的favipiravir EC50值较低,可能导致剂量变化,应考虑在剂量范围较高的剂量治疗COVID-19.69(建议使用加药剂量(每12小时2400到3000 mg×2剂),然后维持剂量(每12小时1200 mg到1800 mg)。半衰期约为5小时。尽管高剂量方案的不良事件情况有限,但该药具有轻微的不良反应,并且总体耐受性良好。目前可通过以下途径获得Favipiravir:日本用于治疗流感,但在美国没有用于临床。

据报道有限的临床经验支持使用favipiravir用于COVID-19。在一项前瞻性,随机,多中心研究中,将favipiravir(n = 120)与Arbidol(n = 120)进行比较,以治疗中度和重度COVID-19感染。在中度感染患者中观察到了在第7天的临床恢复差异(71.4%的法维拉韦和55.9%的阿比多尔,P = 0.019)。在重度或重度和中度(合并)组中未观察到显着差异。这些数据支持用RCT进一步研究favipiravir治疗COVID-19的功效。

辅助疗法

目前,在没有针对SARS-CoV-2的可靠治疗方法的情况下,COVID-19患者的护理基础仍然是支持性护理,从对行的的门诊治疗到全面的重症监护支持。然而,值得特别提及的3种辅助疗法是皮质类固醇,抗细胞因子或免疫调节剂以及免疫球蛋白疗法。

皮质类固醇

使用皮质类固醇的基本原理是减少宿主在肺部的炎症反应,后者可能导致急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。但是,这种益处可能会被不良副作用所抵消,这包括延迟的病毒清除和增加的继发感染风险。尽管COVID-19中皮质类固醇的直接证据有限,但对其他病毒性肺炎的结局进行回顾是有指导意义的。SARS和MERS患者的观察性研究报告表明皮质类固醇与生存改善无相关性,但显示出病毒在呼吸道和血液清除延迟有关。还与高血糖,精神病和无血管坏死在内的高并发症发生率有关。此外,2019年对10项对6548例流感性肺炎患者进行的观察性研究的荟萃分析发现,皮质类固醇与死亡风险增加相关(风险比[RR]为1.75 [95%CI,1.3-2.4];P <.001)和二次感染的风险高出2倍(RR,1.98 [95%CI,1.0-3.8]; P = .04 )。尽管人们仍在争论ARDS和败血性休克中皮质类固醇的疗效,但Russell及其同事认为,最有可能从皮质类固醇中受益的是那些细菌性而非病毒感染患者。。最近对中国201例COVID-19患者进行的回顾性研究发现,对于罹患ARDS的患者,甲基强的松龙的治疗与死亡风险降低相关(类固醇激素占23/50 [46%],而21/34 [62%] ;无;HR,0.38 [95%CI,0.20-0.72] .. 47。但是,作者指出,在该观察性研究中,可能存在偏差。。因此,皮质类固醇的潜在危害和尚未得到证实的益处提示,除非存在伴随的令人信服的指征,例如慢性阻塞性肺疾病恶化或难治性休克,否则不要在RCT之外的COVID-19患者中常规使用皮质类固醇。

抗细胞因子或免疫调节剂

针对关键炎症细胞因子或先天性免疫应答其他方面的单克隆抗体代表了COVID-19的另一类辅助疗法。使用它们的理由是,肺和其他器官的重要器官损伤的根本病理生理是由放大的免疫反应和细胞因子释放或“细胞因子风暴”引起的。79IL-6似乎是这种失调的关键驱动因素80基于中国早期病例系列的炎症反应。因此,针对IL-6的单克隆抗体理论上可以抑制这一过程并改善临床结果。单克隆抗体IL-6受体拮抗剂Tocilizumab被FDA批准用于嵌合抗原受体T细胞治疗后的RA和细胞因子释放综合征。有了这一经验,托西珠单抗已被用于一小批严重的COVID-19病例,并有成功的早期报道。21例COVID-19患者的报告显示,通过改善呼吸功能,快速退热和成功出院,对91%的患者接受400 mg托珠单抗治疗与临床改善相关,大多数患者仅接受1剂治疗。35缺乏比较组限制了对药物特异性作用的解释,因此在获得更严格的数据之前必须谨慎。中国正在对COVID-19严重肺炎的患者单独或联合使用几种托西珠单抗的随机对照试验(NCT04310228,ChiCTR200002976),该药物已纳入当前的中国国家治疗指南中。

Sarilumab是另一种批准用于RA的IL-6受体拮抗剂,正在一项针对重症COVID-19住院患者的多中心,双盲,2/3期临床试验中进行研究(NCT04315298)。临床试验中的其他单克隆抗体或免疫调节剂在中国或在美国可以扩展使用的药物包括贝伐单抗(bevacizumab,抗血管内皮生长因子药物;NCT04275414),芬戈莫德(fingolimod,批准用于多发性硬化的免疫调节剂;NCT04280588)和依库丽单抗(eculizumab,抗体抑制终末补体;NCT04288713)。

免疫球蛋白疗法

COVID-19的另一种潜在辅助治疗方法是使用恢复期血浆或超免疫免疫球蛋白(convalescent plasma or hyperimmune immunoglobulins)。这种治疗的理由是,康复患者的抗体可能有助于游离的病毒和感染细胞的免疫清除。有报道称恢复期血浆的报道或方案可作为SARS和MERS的二线抢救疗法(salvage therapy)。2009年对93名H1N1甲型危重患者进行了一项前瞻性观察研究,其中20名接受了恢复性血浆,证明了恢复性血浆与不接受会降低死亡率(20%比54.8%;P = .01)。

作为2015年系统评价的一部分,Mair-Jenkins及其同事86对8项观察性研究进行了事后荟萃分析,其中包括714例非典或严重流感。尽管研究质量通常较低且有偏见风险,但给予恢复性血浆和超免疫性免疫球蛋白可降低死亡率(几率,0.25 [95%CI,0.14-0.45];I2 == 0%),危害相对较小。

从理论上讲,当病毒血症达到高峰且尚未发生主要的免疫反应时,这种疗法的益处将主要在感染的前7至10天之内产生。尽管目前的市售免疫球蛋白制剂可能缺乏针对SARS-CoV-2的保护性抗体,但随着全球COVID-19康复患者的增加,这种方法值得进一步的安全性和有效性试验。的确,最近发表了中国首例报道的5例用恢复期血浆治疗的COVID-19危重病人的非对照病例系列。此外,中国武汉的3例COVID-19病人的病例系列在2000年接受了静脉免疫球蛋白的治疗。最近公布了5天剂量为0.3至0.5 g / kg / d的剂量。

2020年3月24日,FDA发布了指导原则,要求紧急研究新药的应用并筛选COVID-19康复血浆的捐赠者。早期的预印本报告还描述了针对共同表位的人单克隆抗体的临床前开发,以阻断SARS-COV-2(和SARS-CoV)感染。

预防这种病毒未来爆发的最有效的长期策略是开发具有保护性免疫力的疫苗。但是,在广泛使用疫苗之前至少需要12到18个月的时间。对SARS-CoV-2疫苗研究的全面综述不在本综述范围内。

当前的临床治疗经验和建议

除提及的少数临床试验外,已发表的临床治疗经验主要由描述性报告和来自中国及其他在大流行早期受到影响的国家的病例系列组成。因此,鉴于存在混淆和选择偏差以及人口统计,测试和治疗方法的变化,必须谨慎解释包括病死率的结果。表2总结了早期报告的COVID-19病例系列的临床严重性,并发症,治疗和临床结果。

当前疾病控制与预防中心关于COVID-19患者临床护理的指南(截至2020年3月7日)强调指出,尚无针对COVID-19的特异性治疗方法,并强调推荐的感染疾病控制与预防中心的指南特别提到,除非有其他原因,否则应避免使用皮质类固醇。通过富有同情心的使用或正在进行的临床试验,可以选择研究性治疗药物,特别是瑞昔地韦。

同样,当前的世界卫生组织(WHO)临床管理指南文件(截至2020年3月13日)指出“目前没有证据为确诊COVID-19的患者推荐任何特定的抗COVID-19治疗。”

指南强调了基于疾病严重程度的支持治疗的作用,从对轻度疾病的对症治疗到对ARDS的循证通气管理,以及对重症患者的细菌感染和败血症的早期识别和治疗。他们建议“在临床试验之外不要常规给予全身性皮质类固醇激素治疗病毒性肺炎”,并指出“研究性抗COVID-19疗法应仅在批准的随机对照试验中使用。”在这方面,世卫组织最近宣布了一项计划,即启动一项名为SOLIDARITY的全球“大型试验”,该试验具有务实的试验设计,根据当地药物的可用性,该试验将已确诊的病例随机分为标准护理或4种积极治疗组中的1种(雷姆昔韦,氯喹或羟氯喹,洛匹那韦/利托那韦,或洛匹那韦/利托那韦加干扰素-β)。

下面为临床医生回答了有关COVID-19患者临床管理的常见问题:

1.是否已有确切证据表明有药物可以改善COVID-19患者的预后?

目前,尚无明确证明可改善COVID-19患者预后的药物。在观察性研究或小型非随机研究中,许多药物已证明对SARS-CoV-2病毒具有体外活性或潜在的临床益处。目前正在招募足够有能力的随机临床试验,以建立这些可能有效疗法的临床试验证据。

2.对于COVID-19的严重症状的患者,是否应用羟氯喹和/或阿奇霉素?

据报道,羟氯喹和阿奇霉素对COVID-19患者的临床益处来自媒体报道或少数参与者(<100名患者)的非随机试验。有或没有阿奇霉素的羟氯喹的益处已被非常有限地记录,特别是在重症患者。尽管这些药物单独或联合使用可能有效,但在广泛地使用这些治疗方法之前,需要通过随机临床试验来确定这些效果。

3.老年患者和那些因COVID-19患有严重疾病的高风险患者应该停止ARBs / ACE抑制剂吗?

主要机构和学会,包括疾病控制和预防中心,美国心脏协会,美国心力衰竭学会和美国心脏病学会,建议对已经为其他适应症正在服用的所有患者继续使用ACE抑制剂或ARB药物。目前,尚无人类证据表明使用这些药物与增加COVID-19风险或疾病严重程度之间存在联系。

4.免疫调节药物(例如IL-6受体拮抗剂或皮质类固醇)在治疗COVID-19患者中起什么作用?

鉴于免疫应答在COVID-19并发症中起着重要作用,评估该疾病中的免疫调节药物(例如IL-6受体拮抗剂)的疗效的临床试验正在积极的开展。对于以炎症标志物明显升高为特征的“细胞因子风暴”患者,尽管这些药物会增加继发感染的风险,但在临床试验中最好考虑使用IL-6受体拮抗剂。皮质类固醇的作用仍存在争议,世界卫生组织的现行指南不建议使用皮质类固醇,除非存在其他伴随症状,例如慢性阻塞性肺疾病恶化或顽固性休克。但是,它们在重症COVID-19急性呼吸窘迫综合征患者中的作用应在临床试验中进一步研究。

5.哪些药物已被重新用于治疗COVID-19?

许多试剂显示出对新型冠状病毒,包括SARS-CoV-2的体外活性。小分子数据库筛选确定了成千上万的潜在药物。在这些潜在药物中,已经提出了用于治疗多种其他疾病状态(例如,HIV和自身免疫性疾病)的几种改型药物,作为COVID-19的可能治疗选择。洛匹那韦/利托那韦和氯喹或羟氯喹是治疗COVID-19的最具临床证据的药物,无论是阳性还是阴性。迄今为止,可用的临床试验尚未证明这些药物中的任何一种具有明显效果。

6.是否有可用于治疗COVID-19的研究性药物?

Remdesivir可通过注册临床试验或申请紧急救助(emergency access)的方式给COVID-19感染的患者使用。在美国,有3项正在进行的临床试验, 它们根据疾病的严重程度(例如中度与严重感染)和研究设计(例如安慰剂对照)进行了区分。可通过扩展的访问程序(expanded access program)申请紧急救助, 无法获得临床试验的站点可以通过这种方式获得药物。同样,对孕妇和年龄在18岁以下且确诊COVID-19且疾病表现严重的儿童,可通过个人同情使用(compassionate use)获得这种药物。Favipiravir目前在美国尚不可使用。

7.如何确定COVID-19的患者是否需要特定治疗或仅应接受支持治疗?

如果病人符合标准,应优先考虑参加临床试验。如果无法做到这一点,对门诊稳定的患者或通过影像检查无氧气需求或肺炎迹象的患者则通常用支持治疗。有缺氧或肺炎迹象的患者,尤其是那些具有疾病进展风险因素(例如65岁以上,心脏或肺部合并症,免疫抑制)的患者,在讨论了低氧血症或肺炎的风险和益处后,可以考虑采用特定的COVID-19治疗患者并按照当地医院的治疗指导。

8.重新使用药物(repurposing medications,已批准治疗别的疾病)治疗COVID-19的局限性是什么?

已批准治疗别的疾病的药物的使用是基于这样的假设,即收益(体外/临床证据)超过相关风险(药物不良反应)。使用改用药物的局限性之一是这些药物容易引起急性毒性。这种急性毒性可能超过特定抗病毒药的尚不确定益处。联合疗法增强的毒性(例如心脏或肝脏毒性)会带来潜在的额外风险,并且需要进行密切风险与获益分析。总体而言,缺乏明显好处的证据可能不足以证明重新使用药物的风险。对于有药物毒性高风险的患者以及不良事件可能会阻止其进入研究试验的情况,这是最重要的问题。

ACE:血管紧张素转换酶;ARB:血管紧张素受体阻滞剂;COVID-19:冠状病毒病2019; SARS-CoV-2:严重急性呼吸系统综合症冠状病毒2。

Ref:
Article Information
JAMA: 冠状病毒病-2019(COVID-19)的药物治疗综述
April 13, 2020
James M. Sanders, PhD, PharmD1,2; Marguerite L. Monogue, PharmD1,2; Tomasz Z. Jodlowski, PharmD3; et al
Corresponding Author: James B. Cutrell, MD, Division of Infectious Diseases and Geographic Medicine, Department of Medicine, University of Texas Southwestern Medical Center, 5323 Harry Hines Blvd, Dallas, TX 75390-9113 (james.cutrell@utsouthwestern.edu).
Accepted for Publication: April 3, 2020.
Published Online: April 13, 2020. doi:10.1001/jama.2020.6019
Author Contributions: Dr Cutrell had full access to all of the data in the study and takes responsibility for the integrity of the data and the accuracy of the data analysis.

 

JAMA: 美国的COVID-19大流行: 临床更新

 

自2020年1月20日在华盛顿州确诊美国首例冠状病毒病-19(COVID-19)感染以来,在短短两个多月的时间里,美国各地已发现超过235000例病例(编者注:截至4月10日505,242例)。鉴于在扩大测试能力方面的挑战以及疑似病例(persons underinvestigation,PUI)定义的限制,病例的实际数量可能还要高得多(编者注:别的国家也一样)。

到3月17日,疫情已从华盛顿,纽约和加利福尼亚的几个孤立群集性病例扩展到所有50个州和首都哥伦比亚特区。截至4月2日,在美国已有超过5000例与COVID-19相关的死亡(编者:截至4月10日,在美国已有18,764例与COVID-19相关的死亡,读者也要注意是“相关的死亡”)。目前,全球总病例数超过100万,美国是报告病例数最多的国家,约占报告的所有感染病例的五分之一。

随着社区传播的牢固建立,美国流行病进入了指数增长阶段,新病例数与现有病例数成正比。这个阶段一直持续到有足够的易感个体由于感染而变得免疫,或者采取严格的公共卫生措施或两者兼而有之为止。

病死率(Case Fatality)

一个尚未解决的问题增加了疫情爆发中的不确定性,这就是病死率(case-fatality rate ,CFR),病死率定义为所有病例中死亡人数所占的百分比。目前,据报告全球死亡率(原作者可能混淆了,用的是mortality,编者认为应是病死率fatality)为4.7%,但各地差异很大,从意大利的高10.8%到德国的低0.7%。影响CFR的几个因素包括对病例总数的可靠估计。在美国的前140904例病例中,有1.7%死亡(病死率,编者:截至4/10 是3.7%)。但是,鉴于分母的不确定性,这不是可靠的CFR估算。例如,2月1日,中国武汉的粗略病死率报告为5.8%,而使用更可靠的新方法估算实际病例数,估算得出病死率为1.4%。

在未来几周内,美国医院的医疗服务能力将影响病死率。但是,要获得可靠的估计值,必须对总人口(分母)进行更好的近似估算,并且使用可推广到目标人口的统计抽样进行的血清调查等方法将为这些估计提供依据。

新的临床和流行病学见解

PCR总是阳性吗?阴性PCR的含义是什么?几种类型的测试可用于识别严重急性呼吸系统综合症冠状病毒2(SARS-CoV-2)。这些测试可分为2大类:基于分子诊断/聚合酶链反应(PCR)的测试和血清学测试。在临床,PCR的检测仍然是鉴定SARS-CoV-2的主要方法。由于缺乏诊断COVID-19的参考标准,因此未知诊断测试的敏感性和特异性(sensitivity andspecificity )。此外,样本收集不足可能会降低测试灵敏度。在一项针对5例患者的研究中,胸部计算机断层扫描结果(CT)支持COVID-19,且SARS-CoV-2的逆转录酶(RT)-PCR结果阴性的患者在随后的PCR检测中又呈阳性,这表明某些患者(例如,放射学检查结果相符)可能需要对从呼吸道多个部位采集的标本进行重复测试。

下呼吸道样本(例如微支气管肺泡灌洗)可能比鼻咽拭子更敏感。因此,必须强调的是,根据临床表现,RT-PCR阴性结果并不排除COVID-19。多种血清学检测处于发展的不同阶段。随着血清学检测的广泛应用,将有可能确定患者是否具有假阴性的PCR结果。

患者可以重新感染吗?来自中国和日本的报告表明,一些RT-PCR结果阴性后出院的COVID-19患者被重新收住院,并随后在RT-PCR上呈阳性反应。从现有信息来看,尚不清楚这些是否是真正的再感染,或在初次出院时测试是否假阴性。尽管其他冠状病毒显示出再次感染的迹象,但通常不会持续数月或数年。因此,他们不太可能是真正的再感染病例。恒河猴的一次挑战研究提供了一些令人放心的证据。在最初的SARS-CoV-2感染和病毒清除后,这些动物再次受到该病毒的攻击,但没有再被感染。尽管有关再感染的证据在不断报道,但是来自以前没有实质性季节性突变的病毒的最新数据和经验并不支持这一假设。

免疫能持续多久?当前,没有针对SARS-CoV-2的保护的有效免疫相关性证据,即抗体水平或与针对感染或疾病的保护相关的另一种免疫学标记。但是,在一项包括来自中国的82例确诊病例和58例可能的COVID-19病例的研究中,IgM检测的中位数持续时间为5天(四分位数范围3-6),而IgG的检测中位数为14天(四分位数)症状发作后10-18)。由于冠状病毒病-19爆发仅数月之久,因此没有长期免疫反应的数据。来自SARS-CoV-1的数据表明,IgG和中和抗体的滴度在感染后4个月达到峰值,随后在感染后至少3年内下降。

每个人都应该在公共场合戴口罩吗?疾病控制与预防中心(CDC)的当前指南不建议在健康个体中常规使用医用口罩,并建议将口罩的使用范围限制于医护人员和护理COVID-19的人员。但是,该指南可能会被修改。无论如何,任何政策变更都应优先考虑医护人员使用口罩的情况。还应优先考虑其他有接触风险的人,例如急救人员和被监禁的囚犯。由于目前口罩稀缺,社区中的许多人已开始为自己和医护人员缝制口罩。配备N95防毒口罩是医护人员首选的医用口罩。但是,美国的供应非常有限。对于有症状的人,也建议使用医用口罩,以防止他们传播病毒。

支持该建议的理由来自于研究,这些研究发现,口罩在保护健康个体免受流感感染方面没有效果,同时也必要保存必需的医用供应。但是,流感研究的证据可能与COVID-19没有关系。例如,在一项系统评价中,发现口罩,特别是与其他措施(例如洗手)相结合,可有效预防SARS-CoV-1感染。此外,随着SARS-CoV-2症状前传播(无症状携带者)的证据不断增加,在有传播危险的个人中使用口罩可能有价值。

SARS-CoV-2如何传播?当前证据表明,SARS-CoV-2主要通过液滴(飞沫传播,直径为5-10μm的颗粒)传播。当感染者在咳嗽,打喷嚏和说话时散发含有病毒颗粒的飞沫时,就会发生人与人之间的传播。这些飞沫降落在另一个人的呼吸道粘膜或结膜上,通常在6英尺(1.8 m)的距离内,但可能更远。这些飞沫还可以沉降在静止或可移动的物体上,当它们被接触时(如手)可以转移给另一个人。病毒在固体表面的存活一直是讨论的重要课题。尽管数据很少,但现有证据表明该病毒在室温下可在无生命的表面上保持感染力长达9天。在高于30°C的温度下,此时间较短。好消息是,清洁和消毒可有效减少表面污染,所以在频繁接触区域清洁是很重要的。

在特定情况下,例如气管内插管,支气管镜检查,抽吸,将患者转到俯卧位或使患者与呼吸机断开连接(脱机),也会通过小于5μm的气溶胶( aerosols)传播。心肺复苏是另一种重要的气溶胶生成操作。

在最近一项对COVID-19患者的房间进行环境采样的研究中,许多常用物品以及空气样本均具有病毒污染的证据。在证据不一致的背景下,某些能产生病毒气溶胶的临床操作中,公共卫生机构(包括CDC)建议在涉及COVID-19患者的情况下采取空气传染预防措施(airborne precautions)。

什么时候可以取消社交距离措施?随着美国COVID-19案件和死亡人数呈指数增长,一些辖区已实施了社交距离措施( social distancing)。建模和实证研究表明,社交距离措施可以帮助减少感染总数,并有助于在更长的时间内,让传播病例分散,从而使卫生系统可以更好地管理更多激增的患者。但是,长期的社交距离会对身心健康和经济产生不利影响。

减轻社交距离限制可能需要进行一些改变:首先,积极的检测程序将无症状和轻度病例,加上与主动接触追踪,早期隔离。以及接触者隔离。第二,必须着重减少家庭内传播。在武汉,特别是在初始阶段之后,大部分传播发生在家庭内部。疾病预防控制中心已经发布了防止家庭传播的指南,但并没有充分强调让感染者始终戴口罩的重要性。第三,即使是仅将重症监护病房住院治疗时间缩短20%至30%,也可以对卫生系统的能力产生实质性的好处。

什么时候可以提供疫苗?控制这种大流行的最终策略将取决于有否针对SARS-CoV-2的安全有效疫苗。但是,目前只有3种候选疫苗在1期人体试验中:信使RNA疫苗和2种基于腺病毒载体的疫苗。估计可获得初始疫苗的时间是2021年初至中期。

结论

随着COVID-19疫情在美国的蔓延,人们对该病的总体了解也有所增加,与几周前相比,现在可获得更多信息。但是,需要更多的证据,特别是对于公共卫生和临床干预以成功预防和治疗感染。即使在大流行期间,获取严格,可靠的数据并不是在分散大家的注意力,相反,准确地测量COVID-19的广度,疾病的严重程度以及评估反应的有效性是非常重要的。

Ref:

April 6, 2020

The COVID-19 Pandemicin the USA Clinical Update

Saad B. Omer, MBBS, PhD1,2; Preeti Malani, MD, MSJ3,4; Carlos del Rio, MD5,6

Author Affiliations Article Information

JAMA. Published online April6, 2020. doi:10.1001/jama.2020.5788

Article Information

Corresponding Author: Carlos del Rio, MD, Emory University School of Medicine, 49 Jesse Hill Jr Dr SE, FOB Room 201, Atlanta, GA 30303 (cdelrio@emory.edu).

Published Online: April 6, 2020. doi:10.1001/jama.2020.5788

Conflict of Interest Disclosures: Dr del Rio reported receiving grants from the National Institutes of Health/National Institute of Allergy and Infectious Diseases. No other disclosures were reported.

References

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美国传染病专家:在新冠COVID-19疫情肆虐的时候,我们应该知道些什么?

北美华人医师联盟(ANACP)
COVID-19 系列讲座

 

4/11/2020

Dr. Laila Woc-Colburn,MD, DTM&H, FACP, FIDSA
Director Of Medical Education
National School Of Tropical Medicine
Associate Professor- Infectious Disease
Department Of Medicine/Baylor College of Medicine

The video of the lecture can be watched at:

主持人:严静茵医生

整理:李芳静医生

主讲人Dr. Laila Woc-Colburn是Baylor医学院传染科主任,热带病研究室主任,chair of faculty senate of Baylor medical college, 她除了繁忙的临床工作以外,还发表了六十多篇专业文章。她在当地新冠抗疫工作中发挥了很大的作用; 是参加医学院新冠领导组成员唯一的传染科医生。Baylor医学院附属教学医院每天有三十多个新冠住院病人,她是COVID-19 治疗组组长, 用了remdesivir, IL-6受体阻断剂, 血浆交换治疗。她常常受邀在当地的电台, 报纸, 市政厅发表专业意见。她最近受前德克萨斯州众议员Bento O’rourke的邀请在Instagram上发表专业意见。

下面是Dr. Woc-Colburn的讲座

A.阐述当前新冠的流行病学与预测
B.了解新冠的临床表现与预后
C.讨论新冠的治疗。

过去四个月里,我们对新冠病毒了解很多。新冠病毒是单链RNA有包膜的病毒。表面有很多棘状突起,作用于ACE2受体侵入人体细胞。肺,胃肠道,肾脏等都有这个受体。

无症状性传染

COVID 19 在华盛顿州传播。

测定了76个住在老人院的居民,23个COVID19阳性,10人有症状
13个人没有症状,其中10人随后的7天里出现症状,3人一直没有症状。

新冠的复制与反应

病毒与宿主的互相作用
1.最初是延迟或者抑制的I型IFN 反应
2.病毒复制诱发过度炎症反应。
3.激活大量的中性细胞及炎性反应细胞,如单核细胞巨噬细胞
4.诱发Th1/Th17,产生特异性的抗体。

这个过程首先发生在气管支气管,然后影响到肺泡,ACE2主要是在肺泡,临床表现以干咳为主。

新冠病毒的病情分布

80%轻症
15%重症
5%死亡

Dr.Laila分析了从NEJM来的中国的病例数据。
67例病人,
进ICU5%,上呼吸机2.3%,死亡1.4%
对老人的影响特别大

在西雅图ICU病人的病程
起始表现:
88%的病人有咳嗽与呼吸障碍,
54%的人有接触病人史
75%的病人入院时,有淋巴细胞减少
50%有发烧。

进入ICU后
75%需要用呼吸机
28%俯卧位治疗
39%全身麻醉
28%给于肺血管扩张剂治疗
0%用ECMO

结果:
最早八天拔管,
21%的人出院
29%继续住院
50%死亡。

疾病分期

Stage I 早期感染
轻度全身症状,乏力,体温超过99.6F, 干咳,腹泻,头痛
实验室检查:淋巴细胞减少,PT增加,轻度D-Dimer和LDH增高。

Stage II 肺部表现

呼吸急促,
缺氧 (PaO2/FiO2<=300mmHg
实验室检查: 异常胸部发现,低或正常procalcitonin

Stage III 炎症反应期

ARDS
SIRS/ Shock
心衰
实验室检查:炎症指标增高,如:CRP, LDH, IL-6, D-Dimer, Ferritin)
Troponin, NT-proBNP增高

新冠的临床评估

系统表现:发烧,肌肉痛。
呼吸道疾病:咳嗽,呼吸障碍等上呼吸道症状。
胃肠道:恶心,呕吐,腹泻。
五官:味觉,嗅觉障碍。
眼睛:结膜炎。
有高危的旅行史,接触史。

实验室检查:
CBC with diff, BMP,LFTs, CRP, Calcitonin
检查其他炎症指标的意义目前还不清楚。
提示新冠:中性粒细胞减少,淋巴细胞减少。

微生物检查:
-COVID19 PCR:在高度怀疑的病例,如果检查阴性,可以考虑重新检测。
-检查其他上呼吸道感染的病毒。
-考虑痰液其血液的培养。
-很重要的一点: 新冠可以与其他病毒同时感染。

影像学检查:

-所有病人做CxR
-如果诊断不明或者要除外其他病因,考虑做胸部CT。
-高度怀疑新冠: 影像学表现为Bilateral, GGO, Peripheral distribution.

死亡的危险因素
肥胖,年纪,及有其他疾病者

治疗:目前还没有可以治愈的药物。

-激素:对SARs, MERS 没有好处,在早期会延长病毒排泄。在ARDS中的使用,有争议。
-IVIG/恢复期血液:仍在试验中。
-Lopinavir-Ritonivir: 没有数据支持。
-氯喹与羟化氯喹:体外试验有效果,体内疗效不确定,可能8倍以上的剂量效果会好些。
因为80%以上的病人自己会恢复,用了这两个药以后,只是缩短一天的发烧咳嗽的时间。仍需要进一步的随机双盲研究。
-Remdesivir : 目前看来不错,等待试验结果。
-immune modulator:
Toculizumab: 有希望。
-plasma: 有希望。

疫苗
各个国家都在研发中。

问题解答:

1.关于隔离时间
如果接触了新冠阳性病人,可以回去上班,但需要带外科口罩。
如果有症状,应该等14天或者发烧恢复以后7天。

有时候症状恢复以后21到28天,还是可以有病毒排出,PCR阳性并不能告诉我们是不是有传染性,所以我们需要测定血液中IgG

2.羟化氯喹是不是应该给老人和体弱的人用?
这个药的使用没有足够的数据支持。

如果医生务工作者有接触史,可以考虑预防用药,400mg 第一天一天一次,然后200mg a一天一次四天。

3.在long term care中Protocols .

Dr.Laila advised to google:
UW coronavirus protocol

4.PPE使用的policy
在COVID unit,ER:
应该带护目镜,N95口罩,头发也可以包起来,最好是用像中国医生那样的防护服。

5.COVID 轻中重度怎么分类?
轻度:在普通的空气里,病人没有缺氧现象,尽管有咳嗽,发烧等症状。
中度:需要用氧气。1-2L,血氧饱和度在94%以上,感觉还可以。
重度:就是到了ARDS,插管的情况。

6.羟化氯喹的副作用是什么?
-QT延长
-在有精神疾病的病人中,有出现失眠癞痫的副作用。
-在慢性肾病的病人中,有出现Tonic- clonic的付作用。
-当然,大剂量可以有眼睛的毒性。
-在有G-6PD缺陷的病人,会引起溶血贫血

Dr. Laila 觉得,没有足够的数据支持羟化氧喹的使用。做为医生,first is to do no harm.
因为80%的轻症病人不用羟化氯喹就会恢复;用的话,只不过缩短一天的发烧咳嗽时间。

7.对早期美国口罩使用的看法。
在美国可能早期使用口罩会有帮助,但是这里有多种文化及习惯。对有的文化来说,带口罩是一个污点。

8.出院病人回家以后的隔离
根据每个家庭的情况而定,建议继续隔离14天。

幻灯片见下:

 

张文宏: 上海防控与救治COVID-19经验分享

 

上海防控与救治COVID-19经验分享
3/28/2020 ANACP 讲座记录

主讲人 张文宏教授
主持人 李芳静医生
李芳静医生整理

大家好,很高兴能为大家主持今天的讲座。

首先, 感谢刘健医生,为我们联系到了百忙之中的校友,张文宏教授。

张教授是上海市anti-COVID-19临床救治专家组的组长,复旦大学 华山医院 感染科主任,复旦大学上海医学院 内科学 系主任,有着丰富的anti-COVID-19临床经验。

以下是张教授的讲座的内容

张教授昨天还在和欧洲的专家们视频讨论,目前的重灾区在欧洲。估计美国的高峰在四月中上旬,要在夏天结束很困难。

美国第一波防疫控制不错,但是留下了后门,就是没有控制与欧洲,澳大利亚等地区的联系。

美国第二波的控制,阻断社区的传播没有成功。

中国第二波的控制很成功,现在都是输入型的感染,没有当地社区的传播。

上海一月底的病例主要是从武汉来的,按照当时流行病传播的模式,推算到上海会有80万人受感染。在严格控制后,最后只有350人发病。

在武汉是采取了彻底lock down的对策,对控制疫情扩散,有很大的帮助。

而上海并沒有完全shut down,张教授领导的专家组一直在宣传,让大家Stay at home, 大家都很自觉。尽管大的商场,食品店都是开的,但去的人很少。关闭了地铁与公交汽车,政府也将春节结束时间从1月24号延后到2月9号。

在上海,如果有疑似病例就收入隔离病房;如果PCR检测阳性,就收入新冠治疗中心,由张教授领队的专家组专门治疗。

张教授曾几次与美国的专家讨论,在国内大部分病例,都能追踪到传染源,并隔离接触者;在美国,只能追踪到一部分。

现在纽约及其他部分城市采取curfew 宵禁措施,关闭餐馆,大型商场,娱乐场所等,应该会有所帮助。两周以后,如果新病例不再增加,那么形势会慢慢好转,如果新病例还在增加的话,形势会变得非常严峻。

张教授主张要多做检测,标准是有发烧及有接触史的人都需要检测,这样能做到及时隔离,防止传播。CT 上的小病灶异常,有时候很难区分是轻症新冠肺炎还是与其他病原体引起的肺炎。

一般病人症状出现的中位时间,是在6-7天左右。比较严重的,从出现症状,到需要住院治疗,是四到五天。

关于治疗问题

现在上海新冠治疗中心的161例新冠患者,目前还没有一例需要气管插管。最好是能够不用invasive mechanical ventilator。

现在的意大利、西班牙以及中国早期的武汉,病死率高,是因为病人太多,呼吸机严重短缺,病人一旦出现缺氧,就没有办法控制。也非常缺ECMO。

美国是全世界呼吸机及ICU最多的国家。
美国如果两周以后新发病例不再增加的话,目前的医疗资源应该可以应付。不然的话也会出现短缺。
华盛顿州的大暴发与养老院大批老人受感染有关。

药物治疗方面。

张教授本人没有试用过Remdesivir 。
但他用了所有其他的抗病毒治疗的药物,以及羟化氯喹,目前还没有获得非常肯定的效果,要等最后的研究结果出来。
法国医疗团队关于羟化氯喹与阿奇霉素疗效的报导,设计有些问题。张教授他们在新冠病人的治疗中,没有办法得到类似的临床效果。
羟化氯喹副作用不大,在疗效上还不能属于“神药”一类。
上海关于羟化氯喹的随机试验结果,最近会发表出来。

病死率与医疗资源的充足程度肯定有关。
法国的病死率是7%。
德国的病死率是0.5%,他们的医疗资源很充足。
上海的病死率1%左右。上海最近17例新冠并发ARDS,都用上了呼吸机治疗。

抗凝治疗在新冠的治疗中非常重要。住院病人需要监测D-Dimer, FDP, LDH。
LDH 增高与死亡率有关。LDH大于500时,死亡的可能大大增加。
早期要非常积极的对症治疗。
1.支持全身器官的正常功能。
2.稳定各项生命指征。
3.足够的营养补给。
4.镇痛治疗,如果需要的话。
5.控制好氧饱和度,用nasal cannula, ventilators, ECMO等。

严重新冠病人肺纤维化的情况,不是很常见。

关于激素的使用问题。

皮质类固醇的使用需要很谨慎,大部分时间不需要用。
只用于少部分病人,有缺氧情况但不是很严重,肺部影像学病变发展很快,可以用一周左右,剂量在0.5-1mg/Kg
气管插管以后一般就不要用激素了。

然后张教授回答了一部分医生朋友的问题。

1,从感染科医生的角度,中国全民戴口罩对于对抗COVID-19是否有效和必要?如果必要,您预计国内民众口罩还要戴多久?

是否应该戴口罩,取决于当地的情况。
如果发现病人数多的情况,带口罩会有帮助。
听说德国也在改变,准备让大家戴口罩。
但是全民戴口罩,需要有充足的口罩来源。

2,支援武汉的医务人员都没得新冠,是不是完全归功于PPE的正确使用。

是的,高规格的PPE很重要。
现在国内医护人员的PPE比美国的要好。

3. 如何预防炎症风暴?出现这个反应早期临床表现是什么?有了以后主要用什么药?

如果CT 进展很快肯定要查D-Dimer, LDH, CRP, Cytokines 如IL-6。
尤其是LDH增高,大于500的话,预后很差,没有很好的干预办法。

抗凝很重要,支持疗法,激素使用(见前面)

IV Vit C在septic shock病人可以用到的一天5-10Gram。可以用于重症COVID-19的救治。

4. 有一部分20-40岁,从轻症变成重症的病人,患者有什么相似的risk factors吗?年轻轻症患者目前大多数在家里隔离观察,有些什么征兆or signs需要大家注意的吗?

如果病人有其他疾病如心肺病疾病,及缺氧等情况,要引起警惕。

5. 如果目前大量无症状携带者不收治、会不会成为潜在因素引发第二波爆发?

主要是发现及隔离。
少数无症状带病毒者,病毒量(viral load)最高是在七天左右,二周后基本测不到了。

6. 病人症状没有了之后还要继续隔离多长时间,看报道有测试结果阴性出院又转阳,是本身病情反复还是又被感染?

这种情况一般是出院的时候没有测到病毒量,可能那时病毒量很少,回家以后活动增加,痰液可能被咳出来,一些残留的病毒核酸可能可以检测到,并不是又被感染。

7. 病毒在空气中存活多久?密切接触才传染,请具体”密切接触“方式。

据目前所知新冠病毒可能有气溶胶的现象存在。
一般家庭成员的互动,都是属于密切接触。

8.儿科病例的诊断, 治疗及发病率和治愈率.

儿童患者较少,而且症状都比较轻。

9.医务人员接触新冠病人后,一般几天后测定会阳性.

医务工作者接触病人以后,不管结果如何,都要隔离7-14天,取消隔离时候要做测试,。

10.新冠胃肠道表现除腹泻之外,对胃肠功能有什么其他影响,作用机制是什么?

这个病毒除肺脏外,还作用于肠道的ACE2受体感染肠道,可以有腹泻便秘及各种症状。

11.听说国内口腔医生复工穿防护服,能谈谈口腔科医生在诊治病人时应该注意的防护吗?

在新冠爆发的时候,牙医诊所都关门了,所以有牙痛的病人很痛苦。
牙科医生应该穿戴所有的PPE,护目镜,N95,gown

12.有没有牙医被感染的数据?如有,是与工作有关还是社区传播?

根据目前的资料,主要是社区感染的。

13.听说国内有人用Entecavir 来prophylaxis?

这个药没有用,所有抗病毒的药物都有待于临床研究确认。

14.检测临床隐性感染新冠病毒的人群,血清抗体治疗效果?

有的抗体没有中和作用。

15.重复感染的几率是多少?有症状者检验阳性转阴性以后再复发阳性的几率是多少?

张教授也与美国的专家讨论了这个问题,目前的观点是,感染了新冠病毒以后产生的抗体有防止再感染作用。

16.普查抗体指导早期复工的可行性?如果只查IgM,怎么判断无症状者是处于潜伏期还是恢复期?

只用Ig M很难判断。最好还是同时做核酸检测。

感谢张教授给我们带来的精彩讲座。对我们目前的抗疫工作很有帮助。再次感谢你 张教授,在繁忙的工作中抽时间与我们交流。欢迎你有机会来美东玩。

北美华人医生联盟(ANACP)是非营利组织,自2016年成立以来,致力于会员之间的交流与对社区的医疗服务。今年年会定于11月在亚特兰大城举行,希望在大家的努力下,疫情得到完全控制,大家能够相聚在五彩缤纷的秋色里。

谢谢大家,谢谢杨文医生,程淮勇医生,汪策医生及其他医生会员无私的奉献和付出。

今天的讲座到此结束,谢谢大家。

纽约,与死神博弈: 华人一线医生淡定从容?

 

随着纽约疫情的白热化,对于前线的医护人员来说,死亡从来没有像现在这样近在眼前,上演得如此惨烈和惨痛。好朋友ICU主任Dr. Zhou感慨地说, “Tough as hell ”。医院的大厅,cafeteria 也变成了病房,ICU 由原来的三个变成了八个。“I’m mandating all my intensivists to work 60 hours a week and above. it is unbearable!”。没过一会儿Dr. Zhou的message又来了“My true story today -After a long complicated COVID ICU rounding just now, my PA (physician assistant) working with me today sat me down and told me: ‘My mom is dying of COVID. If she dies today, I may need to go home early.’ I bursted in tears….”

 

我们医院的情况也好不到那里去,整个医院都变成了covid land。我们医院的PPE和isolation gowns全面告急,ICU已经基本弹尽粮绝。周五医院command center 紧急开会商讨对策。有人提出去Costco 买垃圾袋缝制 isolation gowns——” Better than nothing ”。我的同事Dr. C 偷偷告诉我,“Wen, They are going to use rain ponchos and garbage bags, like mount Sinai。“ 我们麻醉科因为有华人社团和朋友的捐助,所以目前还有足够的PPE(图一,二)。

图一,我和同事穿着上海的朋友给的防护服去ED插管

图二,我的高中同学们捐的防护服
我跟Dr. C 商量了一下,我们决定把一部分PPE匀给ICU和医院 command center 一些。那天下着大雨,我老鼠搬家一样把PPE一点儿一点儿运到了医院(图三)。

 

图三 ,我蚂蚁搬家似的往医院运PPE

不一会儿就收到了同事的message 。“We should do something for Wen when this is all over. She has saved us for all these PPE donations”; “Yes. I agree . M and me will treat you . We appreciate you Corona Santa. And when it’s all over , we have to send thank you cards and gifts to Each of your friends” ; “From department I will collect if I haven’t died ”。

这天我值OR的班,接班不久就接到了covid 19 intubation , 我跟Dr.C 穿上我们的bunny suits 就冲到病房。病人是一个五十几岁homeless的黑人。Dr. C 打开病人口腔,里面全是痰痂。小屏幕的McGrath可视喉镜上根本看不到啥解剖结构,我们不得不快速吸痰。换了一个大屏幕的glidescope (图四), second attempt才把管插进去。

图四,我们科临时的covid 19 intubation station

我们俩刚回到办公室,第二个code blue 就到了。这次看上去是个和蔼的印度裔老太太;呼吸40多次,戴着non-rebreather Mask,氧饱和度只有70%。见鬼,推完肌松药老太太两只眼睛还是直勾勾盯着我。“shit, IV infiltrated” 。Pulmonary fellow 马上 place central line 。十分钟以后central line 顺利完成,我的goggle 也被汗水搞得一片模糊。我顾不上暴露不暴露就把goggle 往脑门上一推,先把管插了进去再说。

回到办公室,在ICU忙了一天的麻醉护士S 声泪俱下得告诉我们,她管的病人-我们的medical student V的妈妈刚才走了。V的妈妈只有54岁,住进SICU还不到两天。虽然入院后马上气管插管并上了呼吸机,但病情还是急转直下。因为V是我们的学生,医院破例允许他探视。V一直陪在妈妈的身边,揉着妈妈的腿sobbing 。因为是传染病,死于新冠的病人都不会有funeral。Body 被拉走之前得把身上所有首饰都取下来,V一边哭一边帮妈妈取下手上的戒指。麻醉护士S觉得这孩子太可怜了,就对他说“you want a hug … oh , no , I can not hug you … I may have virus already …do you need help ?“ , V 黯然得说 “ I guess I have to tell my father and sister.” actually, His father was sick too.

还有一家三口,全都因covid 19重症,住进了我们医院。不幸的是最年轻的儿子,已经先走一步。剩下的老两口连白发人送黑发人最后一程的机会都没有,他们各自在不同隔离病房里忍受病痛和丧子之痛。医院想破例让老两口Co-house 。这样无论将来发生什么,至少老两口还可以看到对方。

不过,在阴霾密布的日子里,有时候我们也会有好消息。这不今天同事C就高兴得告诉我,我们上个周一做的剖腹产, BMI 55 , covid 19 的病人顺利拔管脱离了呼吸机。虽然妈妈covid 19 阳性,baby boy covid 19 还是阴性。我们终于可以对病人说母子平安了。是的,看到了希望,我们就有了坚持下去的理由。

突然和完全的嗅觉丧失功能可能是COVID-19的症状


由严重急性呼吸系统综合症-冠状病毒-2(SARS-CoV-2)引起的新型冠状病毒病-2019(COVD-19)偏爱感染人类呼吸道上皮细胞。SARS-CoV-2感染患者的临床表现为包括下呼吸道感染伴发烧,干咳和呼吸困难。相比之下,上呼吸道症状较少见,表明该病毒攻击的靶向细胞可能位于下呼吸道。

迈克尔·埃利泽在“JAMA耳鼻喉头颈外科手术”报道了一例SARS-CoV-2感染患者表现出的主要症状是:嗅觉功能突然,并完全丧失而无鼻塞的症状。

这是一名40多岁的妇女,表现出嗅觉功能严重丧失而无鼻塞表现。但她没有味觉异常,没有失去咸,甜,酸和苦的鉴别。在嗅觉丧失前几天,她还出现了干咳,头痛和肌痛。她没有发烧或流鼻涕。耳镜和前鼻镜检查结果(未经内镜检查)均正常。

使用5种测试人的嗅觉的气味来评估检测和识别气味的能力:苯乙基酒精(花玫瑰),环戊烯(焦糖),异戊酸(山羊乳),十一内酯(水果)和粪臭素(粪肥) )。目的是检测患者可否识别每种气味。结果发现这些气味患者都未能识别到。

患者鼻腔计算机断层扫描(图1)显示了鼻腔的双侧炎症性阻塞。嗅裂的双侧阻塞(黄色箭头),其余的鼻腔中没有阻塞现象。

上述CT变化在鼻腔的磁共振成像(MRI)上得到了证实(图2)。嗅裂和嗅球的冠状切面(A)二维T2加权序列和(B)三维T2加权序列; 嗅球(蓝色箭头)是正常的,而观察到嗅裂的双侧炎性阻塞(黄色箭头)。右上颌腔粘膜轻度增生。

病人嗅球和嗅道没有异常。

由于她的丈夫已被怀疑感染了SARS-CoV-2,因此对患者做了SARS-CoV-2实时聚合酶链反应(RT-PCR),结果呈阳性。

上呼吸道感染是嗅觉丧失的最常见原因之一,占病例的22%至36%。这名COVID-19患者影像学表现为双侧阻塞性嗅裂炎症,通过阻止气味分子到达嗅觉上皮,严重破坏了嗅觉功能。

这种阻塞的起源仍然未知,以前在严重的鼻咽感染后的患者中已有报道。但是,在该患者中未发现鼻腔阻塞或流鼻涕。

大多数冠状病毒具有相似的结构和感染途径。因此,可以预期SARS-CoV-2的相似感染机制可能是通过靠近嗅球和嗅上皮的筛状板侵入大脑。

最近,Ligget等[描述了嗅觉受体家族在中央皮层神经元,血管平滑肌以及上,下气道上皮细胞中的表达。由于SARS-CoV-2通过血管紧张素转化酶2受体的损伤感染人类呼吸道上皮细胞,因此作者认为该嗅觉受体家族也可能受到选择性地损伤。

这是首次COVID-19病人表现为嗅觉功能丧失的报告。正如法国耳鼻喉学会(https://www.snorl.org/category-acces-libre/alerte-anosmie-covid-19-20-mars-2020/)报道的那样,作者认为如果病人具有其他Covid-19症状(例如咳嗽或发烧),又有突然,完全的嗅觉功能丧失,但没有鼻腔阻塞,临床医生应该怀疑有SARS-CoV-2感染。

Ref:

Sudden and Complete Olfactory Loss Function as a Possible Symptom of COVID-19
Michael Eliezer, MD1; Charlotte Hautefort, MD2; Anne-Laure Hamel, MD2; et al
Benjamin Verillaud, MD2; Philippe Herman, MD, PhD2; Emmanuel Houdart, MD, PhD1; Corinne Eloit, MD2
Author Affiliations Article Information
JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. Published online April 8, 2020. doi:10.1001/jamaoto.2020.0832

Corresponding Author: Michael Eliezer, MD, Neuroradiology Unit, Lariboisière University Hospital, 75010 Paris, France (michael.eliezer@aphp.fr).
Published Online: April 8, 2020. doi:10.1001/jamaoto.2020.0832
Conflict of Interest Disclosures: None reported.
Additional Contributions: We thank the patient for granting permission to publish this information.

 

“羟氯喹+阿奇霉素“联用: 警惕严重的心脏副作用

最近有关羟氯喹抗新冠的话题很引人关注。有报道“羟氯喹+阿奇霉素”联用可能有更好的效果。可是,羟氯喹或者阿奇霉素这两药都分别可能导致严重的心律失常,即“QT间期延长”。当这两药合用时这副作用将可能更严重,即可产生“心电图QT间期”延长的机会更多了,甚至可导致“尖端扭转型心律失常”,后者或可致“猝死”,非常危险。为了让人们对这两种药及其副作用有清晰的认识,以免被误导,那么针对下面几个问题:1.对于“羟氯喹”和“阿奇霉素”这两种药在实际临床中应在什么情况下使用?2.联用的适应症是什么?3.该怎么联用,联用时要注意什么?4. 患者可以自己在网络上购药自己治疗吗?这篇文章我们就上述这些问题进行阐述,以警读者。

一、“羟氯喹”和“阿奇霉素”分别是什么药?

羟氯喹,是一种老药,在美国从1955年以来就已经长期在临床上使用。它主要用来治疗疟疾、红斑狼疮和类风湿关节炎等疾病。羟氯喹的主要严重副作用包括心肌损害和心律失常,后者包括心电图QT间期延长。对于有“先天性长QT综合征”、“QT延长家族史”,“QT延长”,“电解质异常”,“室性心律失常”、“尖端扭转型心律失常”、“心力衰竭”等患者应禁用、或者非常慎重使用。一般的健康的人,即使没有上述心脏病或者相关病史,医生会建议在用药前,用药后均应定期查心电图,还包括查钠、钾、镁等血电解质。

阿奇霉素, 是一种常用的抗生素,在美国发行每年超过五千万的处方。一般用于治疗呼吸道感染、肺部感染、泌尿系感染。此外阿奇霉素对支原体肺炎的治疗也有很好的疗效。近几年,医学界对阿奇霉素副的作用已经很警惕。2012年,《新英格兰医学杂志》发表一项研究显示: 相对于阿莫西林, 使用阿奇霉素导致心血管疾病死亡风险增加2.49倍。在2013年也是在《新英格兰医学杂志》,有评论文章警告:药理学和流行病学数据都显示使用阿奇霉素等抗生素有潜在的导致QT间隔延长这一致命心律失常的潜在后果, 医生在开处方决策中应充分考虑到这一风险,衡量用该药进行抗菌治疗的风险和收益,特别是对于预先存在有心血管疾病的患者更应该非常谨慎。给有先前存在的QT延长疾病, 或包括低血钾,低镁血症和使用其他延长QT的药物,危险因素的患者开阿奇霉素处方时应格外小心。

二、“羟氯喹” “阿奇霉素” 可能的抗病毒机制在哪里?

根据体㚈试验,氯喹可能是通过抑制病毒ACE2的糖基化或者抑制了醌还原酶2,减少了病毒唾液酸的合成,从而杀死病毒。阿奇霉素在这一联用方案中可能有抗炎症,协同和增强抗病毒作用,但具体机制目前还不清楚。

三、“羟氯喹+阿奇霉素”治新冠的适应症是什么?

“羟氯喹+阿奇霉素”治新冠可能效果更好仅是基于“传闻性”“极小样本”的资料(Anecdotalevidence),目前还没有经“大样本的严格的随机双盲”科学临床试验。然而,由于目前全球新冠疫情严峻,基于“同情治疗”的医学伦理角度出发,羟氯喹,或者“羟氯喹+阿奇霉素”目前是美国等多个国家治疗住院的中、重度,或者是“疾病进展期”的新冠患者可选择的方案之一。据说,羟氯喹,或者“羟氯喹+阿奇霉素”联用可以减缓病情向重症转化。

四. 为什么一定不要在没有心电监护的情况下联用“羟氯喹+阿奇霉素”

心电图中的QT间期是从QRS开始到T波的末端。通常,正常QT间期小于400到440毫秒(ms),或者0.4到0.44 秒。女性的QT间期时间可能比男性更长。由于心律的影响,经常使用校正后的QT间期 (QTc)。由于心率的影响,经常使用“校正的QT间期”。

如果男性大于450 ms,女性大于470 ms,则认为QTc延长。对于将羟基氯喹和氯喹用于COVID-19感染患者的患者,考虑以下可修改选项:

•带有QTc评估的ECG
•避免不必要的延长QT的药物
•识别和纠正电解质失衡(钾,镁,钙)
•停止使用不必要的延长QTc的药物
•考虑可能会增加羟基氯喹和氯喹治疗水平的合并症,例如急性肾损伤或肝病。

基于上述信息,由于羟氯喹和阿奇霉素这两种药物都延长QTc,这两种药在分别单独使用的时候己经都需要这么慎重了,当把它们联合应用时,其危险性可想而知。虽然这副作用非常罕见,但是必须引起高度重视和警惕。所以,我们建议这两药联用时,一定不要在没有心电监护和电解质监护的情况下联用。

除了氯喹,羟氯喹和阿奇霉素可导致QTc延长外,最近应用在COVID-19 治疗的HIV药洛匹那韦和利托那韦 (克力芝) 也可能有诱发的室性心律失常和心源性猝死的风险。在开始使用这些药物治疗之前,重要的是要做一个基线心电图。这个基线测量可以来自标准的12导联心电图、遥测或智能手机支持的移动心电图设备。3月20日 (星期一),美国食品和药物管理局(FDA)批准了AliveCor的Kardia 6L移动心电图仪作为FDA批准的唯一一种COVID-19监测QTc的移动设备。移动设备能够远程提供患者的心律和QTc,不需要额外的ECG技术人员亲自进行测量,从而节省了对COVID-19的更多接触和对更多个人防护设备的需求。

五.患者可以自己在购药自己治疗吗?

在美国,这两种药都是处方药,必须有医生的处方才能买到药。然而,某些人可能通过不同渠道获得这些药。患者不在医生指导下自己购药自己治疗对任何药都是很危险的。对于自己购买和服用羟氯喹,或者“羟氯喹+阿奇霉素”其危险性实在太大,绝对不可以这样做。总之,“羟氯喹+阿奇”联用目前仅是基于“同情治疗”在医院内,用于中、重度新冠肺炎。因为存在的包括可能致死性罕见副作用,当把它们联合应用时,其危险性更大, 我们建议须在医生指导下,在各种监护包括心电图和电解质监护下非常慎重地使用。最近听说有一位患者自己购买和服用氯喹后死亡,妻子病危。因此,对于“羟氯喹”或者“羟氯喹+阿奇霉素”绝对不可以“自己做医生”自购自服。

 

主要参考文献:

1. Colson P, Rolain JM, Lagier JC, Brouqui P, Raoult D. Chloroquine andhydroxychloroquine as available weapons to fight COVID-19. Int J AntimicrobAgents. 2020 Mar 4:105932. doi: 10.1016/j.ijantimicag.2020.105932. [Epub aheadof print]
2. cdc.org
3. COVID-19 HydroxychloroquineTreatment Brings Prolonged QT Arrhythmia Issues, March 24, 2020| Marianne Pop,Pharm.D, BCPS.
4.Al-Khatib, et al., What CliniciansShould Know About the QT Interval . JAMA. 2003;289(16):2120-2127. doi:10.1001/jama.289.16.2120
5. Mosholder AD et al., Cardiovascular Risks with Azithromycin and Other AntibacterialDrugs, N Engl J Med 2013; 368:1665-1668

作者:
林艳丰 美国宾州医院医学/家庭全科
郑景生美国新泽西州心血管专科

 

一个Primary Care Physician是怎么样应对COVID-19 的?

武汉,湖北,中国的抗“疫”COVID-19是海外华人,尤其是在海外行医的华人的上半场。美国的疫情一开始,我们美国华人的下半场就开始了,连中场休息的机会都没有。昨天, 3月26日,美国的COVID-9 病人总数(83,509人)超过了中国。今天在校友群看到一对在海外行医的夫妇和6岁的孩子都中招了,而且丈夫已经气管插管,进ICU抢救。看来我们必须准备打加时了。我从美国发生第一例社区流行以来,针对我的病人特点和我私营诊所的特点,同时考虑到我有可能被感染而传给我丈夫的可能性,进行了如何打好下半场的一些准备。 我行医20年的诊所在宾夕法尼亚州府哈里斯堡。哈里斯堡是一个中等大小的城市,城市和郊区总人数大约20万,分得很散。我们诊所大约有5000病人。我们一共有3个MA(Medical Assistant),一个 Nurse Practitioner, 和 2 个儿科医生(equal partner)。自从第一例美国社区流行起,我开始准备四个本地社区流行时的运作总方针:(1)尽量减低我们诊所医护人员被感染;(2)保证病人得到及时的医疗服务,尤其是与COVID-19无关的医疗服务;(3)保证MA和Nurse Practitioner 有与流行前等同的工资;(4)尽量减少我丈夫被我感染的可能性。在这些总方针的框架下,我开始着手具体操作.

 

1. 尽量减低我们诊所医护人员被感染

 

在武汉还没封城时,我购置了两盒N95 的医用口罩和100个外科口罩。当时想,反正平时看流感,我也要用的。后来,想通过我平时的供应商为海外校友会区购买N95口罩之事未果,知道了问题的严重性,立马开始节约使用有限的资源。二月二十六日,又通过大学同班同学购买了一些N99的口罩。我们这个地区,是3月11日首次报道3例COVID-19,而且都有意大利近期旅游史。我第二天就开始要求诊所所有员工戴口罩接诊所以病人。开始时,这个戴口罩上班的要求,非常“不得人心”。所以人人都反对。我反复跟大家说,这是对我们自己负责,也是对病人负责。但是仍然很难被接受。我的Partner 特别不接受这种“可笑”的工作方式。两天后,一个去年在我们诊所工作的MA的经历,改变了所以人的行为。这个MA在Urgent Care 第一个接诊一名病人,urgent care 顾名思义,是紧急看病的地方。不需要预约,直接去就可以了。这个病人和MA都没有戴口罩。一直到病人跟医生打交道时,医生才意识到这是一个(patient under investigation, PUI)的患者。最后该PUI 确诊, 是本地的首例COVID-19。 这个MA立马居家隔离。三天后有症状去医院检测COVID-19,她是单亲母亲,有两个7岁和2岁的孩子。我就用这个事儿去说服我们诊所的全体医护人员,上班全体戴口罩接诊病人。这次“苦口婆心”终于让大家意识到了口罩的重要性。

三月六日,我先生在Amazon 买了一只36W的紫外线灯管。十五日,星期天,在诊所安装成一个可以移动的紫外线消毒灯。我还在先生的帮助下把一个诊室改成专门诊治感染性疾病的诊室。改装的主要目的是把空调系统的出风口和空气循环入口密封起来。主要是防止病毒通过气溶胶转移到其它诊室和医生办公室。这个诊室每看完一个病人,就紫外线消毒一次。我同时决定,把这间诊室用来做紫外线消毒工作服和口罩的房间。在墙上订了好几个挂衣服和口罩的挂钩。

除了口罩以外,我们没有防护服,也没有护目镜。我把20多年前做住院医时的用的 “工作服”(scrubs)找出来,带去分给大家上班时穿在最外面。每天中午和下班时紫外线消毒。

2. 保证病人得到及时的医疗服务,尤其是与COVID-9无关的医疗服务

我觉得这次COVID -19 的社区大流行,不是关门停业就能解决的。美国的大多数病人的医疗保健,是靠各种大小不等的私人机构来提供的。如果我们这样的诊所都关门在家,我们的病人将会恐慌而去挤压附近的医院的急诊科。而且,这些病人的与COVID-19没有半点关系的医疗服务将没法进行。针对这个情况,我们3月17日开始经行严格的分诊程序。也同时开通了Tele-Medicine 的诊治模式。我们的分流程序可见图片。 

我诊所的共识是,首要任务是尽最大努力,保护医护人员不被感染。因为做不到这一点,我们的病人将会参与挤垮美国的医疗体系立的大潮。其结果将会导致非COVID-19 的死亡人数会远远超出COVID-19 的死亡人数。

在上面两个措施的基础上,我们诊所目前的运行理念是:

1,医护人员开始使用口罩。因为资源不足,应该节约,很多情况下,可以消毒后再用。目前我们N95口罩每四个小时(中午吃饭时)换下来,消毒后留给第二天早上用。下午开工时,使用当天的第二个口罩。下午下班时进行消毒,第二天下午再用。这样,每个工作人员,用两个口罩轮回周转。每个口罩我们目前用6次。

2,与COVID-19可能有关的病人,按上图的分诊流程,轻症在家呆着,医生通过电话,短信,email 指导支持疗法。症状较重的,送去我们医院的ER特设的COVID-19 专用场所进行病原学检测。如果排除了,再跟医生办公室联系,通过Tele-Medicine给与相应的治疗。

3,严格限制陪诊人数,只让一位家长陪同进诊所。早到的病人,在车里等候。没有邀请,先别进门。

4,能通过E-medicine 的,一定要走这条路。

点赞一下,川普总统宣布national emergency declaration 时,发布了开展E-medicine, 而且,CMS 开始reimbursement e-medicine,各个保险公司都开始接受E-medicine。这个非常重要。这样医生就可以收到合理的professional charge。有了收入,就可以发工资给自己和员工。

这是2020/3/24 CDC 检测COVID-19 的三级优先检测指南: 

3. 保证MA和Nurse Practitioner 有工资

随着COVID-9 的快速传播,病人的每日就诊人数比过去少了很多。我们的进账已经减少了很多。考虑我们的MA和nurse practitioner 都是靠每次的工资维持生活的,是live pay check by pay check 的典型美国中产阶层,我们已近开始实行每天一个provider 在办公室上班。The Nurse Practitioner每周上两天班,两个老板,每周上1.5 天的班。MA 天天上班。我们还取消了星期六的门诊,改为E-medicine。我们三个provider基本上不在诊所同时出现,减少3人都同时需隔离的可能性。我非常希望我们能维持下去,一直到疫情结束。我觉得这点“牺牲”应该是我们一起来保卫我们的家国的时候,我们可以做得到的实事。这样一来,其它员工拿跟过去相同的收入,而我们两个老板的收入立马下降了63%。感恩美国给了我行医的机会和我先生可以完全在家工作的优良待遇,我非常赞同一位为ECMO有非凡贡献的的校友说的“美国给了我们非常好的经济回报,我们一定要把这里真正的当成自己的家自己的国来保护”的肺腑之言。

4. 尽量减少我丈夫被我感染的可能性

我现在上班穿scrubs, 每天消毒两次,下班前衣服,裤子,鞋子全部紫外线消毒。上车前鞋底喷Lysol。回到家,衣服脱在车库里,到楼下卫生间洗头,洗澡。我和很多在美国行医的同行一样,家里有不是医生的丈夫,有不是医生的儿女(她在NYC,是现在的最危险的地方)。他们都需要我的关爱和具体“抗疫建议”。除了NPI(Non-Pharmaceutical Intervention)外,我是这样分别对待的:

先生:他和我同住一个屋檐下。我们三月二十一号开始,就睡在不同的房间,用不同的卫生间了。我们吃饭的时候,也保持一定的距离。 他必须出去购物和加油时,保持与他人2米的距离,随身携带酒精消毒液。尽量保持一个手是不被污染的,另一个手用来做所有的接触东西的事。上车前先消毒手,再开车门。购回的物品,先放好,过24-48小时后,再使用。拿回来的信件,放24-48小时后再打开。

女儿:不是万不得已,不出门。必须出去购物和加油时,戴好口罩。其它注意事项,与先生大同小异。脱下的口罩可以放在一个纸袋里重复使用。这个戴口罩的建议,我认为目前是有助于减低被感染的危险性的,尤其是在人口密度较大的地方。

我希望通过我自己的努力,为美国抗COVID-19贡献一点点微博的力量。也希望我的这些措施,能给读者提供一些比较实用的防疫措施。

 

何明花医生的简历:

湖北武汉市人。1978年考入武汉医学院。
1983年武汉同济医学院临床儿科专业毕业。
1983-1990 在上海铁道医学院上海铁道局中心医院(现同济大学医学院附属甘泉医院)当儿科医生。
1990-1997在University of North Carolina (北卡大学)从事神经学研究。
1997-2000宾夕法尼亚州立大学医学院儿童医院完成美国住院医师培训。获美国儿科协会认证(FAAP)。
2000-今 Harrisburg Private Practice 工作至今。

美国抗新冠战疫的防御战:抗新冠时期随笔(4)

 

今天是3月29日,周日。成年后,时间从来就是一种奢侈品,时光如白驹过隙,日子从来都沒有感觉过得像今年这么慢过。历史上,只有老板付钱让员工上班的,从来沒见过象现在这样老板付钱求员工待在家里的。对于单身收入七万五千美元以下的,会收到联邦$1,200的支票,家庭两口总收入十五万刀以下会收到2,400刀。

自从新冠于1月20日在美国西雅图确诊后,二月二十九日华盛顿州老人院出现因新冠而死亡的第一例,今天整整是一个月,一个月前确诊病例为79例,而在写此文时,已经是141,239例确诊,2,487例死亡了,不过目前病死率还是算低的,1.7%。

抗新冠就如同一场惨烈的战疫,敌人是Covid-19, 目前敌人力量还在处于上升阶段,估计还要等两周到复活节,有可能转到相持阶段,即峰值。几个模型都认为,如果不采取任何措施,美国可能会有一百六十万至二百二十万人死亡,如釆取措施,可能仍有8到10万人死亡,这大大超过了我以前的想象,看来这新冠病毒果然来势凶猛,狡猾难缠。全球几乎所有国家地区均被攻破,全美50州无一幸免。美国确诊人数一夜暴富,成为全球之冠。当然美国核酸检测数量亦为全球之首,迄今,已测了八十九万四千份了,马上会测的更多,确诊数会迅速地增加。所以今天总统宣布把“社交距离”这一方法延后至四月三十号。这样,自美国有史以来,第一次不能聚在一起公开庆祝耶稣复活节了。

不管对美国总统有什么评价,有一点是肯定的,他工作勤奋,每天除五个小时睡眠外,几乎每天都是开会、电话,每天亲自召开白宫新闻发布会,透明度是可以的了。

纽约是美国新冠发病中心,纽约的走向是美国新冠走向的风向标。纽约州长库欧默,也是每天上午开新闻发布会。联邦政府为纽约抗疫输送了很多子弹,这点州长也承认,然而一线却不能感到这一点,据说很多子弹还存在弹药库里,看来有人在囤货,还有两位护士助理感染而牺牲,川总对此很不爽。

今天在记者招待会上,总统与记者斗争之后,居然看到了老川男儿柔情的一面,他告诉大家,他在纽约昆士出生长大,那儿的Εlmhurst医院他熟悉的连哪面墙是什么颜色,哪面窗户是什么样子都历历在目。昨晚上看电视,他见到医院外卡车运送尸体,他不可思议发生在家乡,这居然是美国,说着说着,差一点儿就没控制住自己而落泪。不过这可是美国总统在全世界面前黑美国啊,这是自信还是透明?

好了,在战斗相持阶段前,黎明之前黑暗中也看到了一丝丝曙光。纽约每日新增病例也已持平。

诊断方面,Abbott公司推出了五分钟即出结果的检测仪,据说是俺州一位华人领导的团队一周日夜奋战搞定的。此外,病人自己取样自己检测试剂盒也到位了。Humana 及 Cigna 两个医疗保险公司将免去与新冠相关疾病的任何Co-pay。

治疗方面,FDA批准了同情用药:羟氯喹,阿奇霉素联合用药,恢复期血浆,Remdesivir。疫苗仍在病人临床试验中。

纽约Javits会议中心在美军工程兵快速建设下,不到四天,建成了有二千九百个床位的移动医院,美国的“方舱或雷神山”?不过这不是用于新冠病人的,而是用于非新冠病人。

美国海军医院船舒适号(Comfort) 昨天下午在总统目送下,离开了弗吉尼亚州,周一将抵达纽约港,本船有一千张床位,八十张重症监护室,12间手术室,船上没有攻击性武器,只有自卫武器,战争中若对该船的任何攻击,便构成犯罪行为。本船亦不作新冠病房用,而是用于非新冠病人。

供应链方面,自总统签署了参众两院通过的2.2兆亿美元的经济刺激计划后,物资采购立即顺利起来。总统上午在白宫召开了供应链会议,包括FedEx, UPS, Cardinal Health, Henry Shein, McKesson, Owen & Minor, Medline等公司均参与各种供应链管理,保证物资供应充足,其中还有启动消毒口罩方法。会有几十架飞机从亚洲运物资来美国,今天第一架已从上海抵达纽约肯尼迪机场。飞机上装有80吨PPE, 其中含一百三十万个N95口罩等,还有各种防护品(1200万只手套,170万只医用口罩, 50000套防护服,130000瓶洗手液,36000只体温计),美国其他公司也在生产这些防护品。GM准备生产呼吸机。连电视上卖枕头的Michael Lindel也开始生产口罩了,看来,战斗号角吹响了,美国国家机器启动了,相持阶段就会到了,复活节希望见“拐点”,希望六月见分晓。

芝加哥方面出现了第一例二岁以下儿童死于新冠病例。

校友群里一位校友父亲贴了一张求助贴,然后这贴飞速地在微信群转发,一位校友不幸全家中招,男主人气管插管。大家均为他们祈祷,愿全家早日康复,我相信他们在大家支持下,在医务团队努力下会康复的。

疫情面前谁都会恐慌,我也会恐慌。方方说过,时代的一粒灰,落在个人头上,就是一座山。然而恐慌却是可以象病毒一样地快速传播的,这是人性的弱点。重要的是我们要从恐惧中超脱出来,树立必胜的信心,坚定必胜的勇气。正如富兰克林罗斯福所说,“勇气并不是不带有恐惧,只是我们还有比恐惧更重要的东西(courage is not the absence of fear, but rather the assessment that something else is more important than fear.”)。又如丘吉尔曾说的,“ 除了恐惧本身外,没有别的可以恐惧的了(We have nothing to fear but fear itself)“。

既然如此,我更喜欢选择信心与勇气,让恐慌见鬼去吧。

新冠随笔链接:

美国抗新冠时期随笔(3)
美国抗新冠病毒时期随笔(2)
美国抗新冠时期随笔(1)

JAMA: 意大利与COVID-19相关的病死率和患者死亡特征

2020年2月上半月,意大利仅发现有3例2019年冠状病毒病-2019(COVID-19),所有3个病人近期都曾到过中国。2020年2月20日,在意大利北部的伦巴第地区(Lombardy),一名30多岁的男子被诊断出因SARS-CoV-2(严重的急性呼吸系统综合症-冠状病毒-2)引起的严重肺炎病例,该男子没有在国外接触史。在14天之内,在周边地区诊断出许多COVID-19病例,其中包括大量危重病人。根据病例数和疾病的发展时期·可以推断该病毒从一月开始就一直在人群中传播着。

在与伦巴第接壤的威尼托(Veneto)同时发现了另一群COVID-19患者。此后,在意大利确诊的病例数迅速增加,主要是在意大利北部,但是该国所有地区都有COVID-19的患者报告。意大利目前仅次于中国,是第二大COVID-19病例集中地,并且病死率很高。本位3回顾了意大利在COVID-19方面的经历,重点是死亡人数。

监视系统和总死亡率

在COVID-19爆发初期,意大利国立卫生研究院(ISS)启动了一个监视系统,以收集全国所有COVID-19患者的信息。有关COVID-19病例的数据均来自意大利的所有19个地区以及特伦托和博岑两个自治省(Trento and Bozen)。通过逆转录酶-聚合酶链反应(RT-PCR)测试确诊严重急性呼吸系统综合症冠状病毒2(SARS-CoV-2)的COVID-19病例。病死率定义为SARS-CoV-2呈阳性检测的死亡人数除以SARS-CoV-2阳性病例数。根据截至3月17日的数据,意大利人群中已确诊COVID-19的人群的总死亡率为7.2%(1625例死亡/ 22,512例病例)。该比率高于其他国家/地区,原因可能与3个因素有关。

病死率和人口年龄

意大利人口特征与其他国家不同。2019年,约23%的意大利人口年龄在65岁以上。COVID-19对年龄较大的患者更具致命性,因此意大利的年龄分布可能在一定程度上解释了意大利与其他国家相比更高的病死率。该表显示了意大利与中国的特定年龄段的死亡率。

意大利的总病死率(7.2%)大大高于中国(2.3%)。当按年龄组对数据进行分层时,意大利和中国的0-69岁年龄组的死亡率似乎非常相似,但是在70岁以上的人群中,尤其是在80岁以上的人群中,意大利的病死率较高。这种差异很难解释。这两个国家的病例分布有很大不同:年龄在70岁或以上的人占意大利病例的37.6%,而在中国仅占11.9%。另外,在意大利,相当多的病例发生在90岁以上的人群中(n = 687),该年龄段的病死率很高(22.7%);中国未报告90岁或90岁以上人群的数据。此外,世卫组织-中国冠状病毒病2019年死亡率联合特派团的报告提供了中国55 ,924个实验室确诊病例中2,114例与COVID-19相关的死亡数据,该报告报告了80岁或以上的患者中的病死率与意大利样本中的比率相似(中国为21.9%,意大利为20.2%)。

因此,意大利相对于中国的总体年龄分布可能部分解释了意大利较高的平均病死率。

与COVID-19相关的死亡的定义

对于意大利高病死率的第二种可能的解释可能是在意大利如何识别与COVID-19相关的死亡。意大利的病死率统计基于将COVID-19相关的死亡定义为通过RT-PCR测试SARS-CoV-2呈阳性的患者中发生的死亡,而与可能导致死亡的先前已有的疾病无关。选择此方法是因为目前尚无清晰的COVID-19相关死亡定义标准。

选择以这种方式定义死于COVID-19的死亡可能导致对病死率的高估。在意大利死亡的355例COVID-19患者的子样本详细数据显示在这些患者中,平均年龄为79.5岁(SD,8.1),其中女性为601(30.0%)。在该样本中,缺血性心脏病患者117例(30%),糖尿病患者126例(35.5%),活动性癌症患者72例(20.3%),房颤患者87例(24.5%),痴呆患者24例(6.8%), 34(9.6%)有中风病史。既往疾病的平均数量为2.7(标准差,1.6)。总体而言,只有3名患者(0.8%)没有疾病,有89名(25.1%)有一种疾病,有91名(25.6%)有2种疾病,有172名(48.5%)有3种或更多基础疾病。这些合并症的存在可能增加了独立于COVID-19感染的死亡风险。

到目前为止,现有国际报告中并未明确定义与COVID-19相关的死亡,对于与COVID-19相关的死亡定义,不同的定义可能解释了不同国家之间病死率的差异。为了更好地了解实际死亡原因,ISS正在审查在意大利死亡的所有RT-PCR结果均为阳性的患者的完整医疗记录。

测试策略

关于特定国家/地区病死率的差异的第三个可能解释是SARS-CoV-2 RT-PCR测试所使用的策略不同。在最初的广泛检测策略中,在流行病的非常早期阶段就对感染患者的症状和无症状接触进行了评估,意大利卫生部于2月25日发布了更严格的检测政策。该建议优先考虑对怀疑患有COVID-19且需要住院的更严重临床症状的患者进行检测。对于无症状的人或症状轻微的人,测试是有限的。这种测试策略产生了很高的阳性结果比例,即19.3%(阳性病例,截至2020年3月14日,在109, 170中已测试的21 ,157人),并且病死率显着增加,因为表现较少的患者不再对严重的临床疾病(因此死亡率较低)进行测试(病死率从2月24日的3.1%变为3月17日的7.2%)。这些病死率较低的较轻度病例因此不再计入分母中。

其他国家有不同的测试策略。例如,韩国采取了广泛测试SARS-CoV-2的策略。这可能导致鉴定出许多症状较轻或症状有限的个体,但与意大利相比病死率低得多(1.0%比7.2%),因为许多患有轻度疾病的患者在意大利就不计入分母(但韩国会计入分母)。

结论

总之,目前的数据表明,意大利确诊COVID-19感染的老年患者比例很高,而且意大利的老年人口可能部分解释了国家之间病例和病死率的差异。在意大利,COVID-19死亡主要发生在年龄较大的男性患者中,这些患者也有多种合并症。但是,这些数据是有限的,并且来自意大利记录的COVID-19病例的第一个月。此外,一些当前被感染的患者可能会在不久的将来死亡,这可能会改变病死率模式。

从研究的角度来看,测试政策的透明度是很必要的,并且在比较COVID-19病例时清楚地报告了用于计算病死率和受影响人群的年龄,性别和临床合并症的分母和不同国家和地区之间的病死率。最后,由于是新的疫情,因此需要来自多个国家/地区的持续监控,以透明,准确的方式报告患者特征和检测政策,以更好地了解COVID-19的全球流行病学。

注:死亡率(mortality)指在一段时间内死亡人数占总人口数的比例,而病死率(fatality)指在一段时间内死亡人数占所有病例数的比例。

 

Graziano Onder, MD, PhD1; Giovanni Rezza, MD2; Silvio Brusaferro, MD3
Author Affiliations Article Information
JAMA. Published online March 23, 2020. doi:10.1001/jama.2020.4683
Article Information
Corresponding Author: Graziano Onder, MD, PhD, Department of Cardiovascular, Endocrine-Metabolic Diseases and Aging, Istituto Superiore di Sanità, Via Giano della Bella, 34-0161 Roma, Italy (graziano.onder@iss.it).
Published Online: March 23, 2020. doi:10.1001/jama.2020.4683
Conflict of Interest Disclosures: None reported.
Additional Contributions: We thank the following members of the COVID-19 Surveillance Group who were involved in the collection of data used in this report: Xanthi Andrianou, Antonino Bella, Stefania Bellino, Stefano Boros, Marco Canevelli, Maria Rita Castrucci, Alessandra Ciervo, Fortunato D’Ancona, Martina Del Manso, Chiara Donfrancesco, Massimo Fabiani, Antonietta Filia, Cinzia Lo Noce, Alberto Mateo Urdiales, Luigi Palmieri, Patrizio Pezzotti, Ornella Punzo, Valeria Raparelli, Flavia Riccardo, Maria Cristina Rota, Andrea Siddu, Paola Stefanelli, Brigid Unim, Nicola Vanacore.
References
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3. Livingston  E, Bucher  K.  Coronavirus disease 2019 (COVID-19) in Italy.  JAMA. Published online March 17, 2020. doi:10.1001/jama.2020.4344
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眼泪传播新型冠状病毒的风险很低

 

 新冠病毒正式名字是SARS-CoV-2, 由它引起的一类疾病叫做Covid-19(冠状病毒病-19),这类病包括可致命的的新型冠状病毒肺炎。

 
曾几何时,武汉感染时,曾有人认为眼泪可传播新型冠状病毒,这只是一种传说,并没有实验证明。
 
刚刚在新加坡做的一项前瞻性研究表明,SARS-CoV-2病毒不太可能通过眼泪传播。
 
研究者们用两种方法同时检测新冠病人泪液是否含有新冠病毒,这两种方法分别是:1)病毒分离培养;2)定量逆转录聚合酶链反应(RT-PCR)。
 
在他们的研究中,没有发现任何证据表明在COVID-19阳性患者的病程过程中,在不同时间点所采集的眼泪含有病毒。因此,这项研究表明新冠病毒通过眼泪传播疾病的可能性较低或没有。他们的对照是通过常规鼻咽拭子监测每位患者。
 
具体是:谭笃生医院(Tan Tock Seng Hospital)国家传染病中心的研究人员收集了17例COVID-19患者的眼泪样品,从最初症状一直到恢复期进行检测(通常从症状出现后第3天至第20天之间的不同时间点)。在研究期间采集的64个眼泪样品中均未检测到病毒,这些样品包括在最初症状出现后的第一周,第二周和第三周,分别采集的12、28和24个样品。在病毒分离和RT-PCR上,所有眼泪样品SARS-CoV-2均为阴性。作为对照,在鼻咽拭子中均检测到病毒载量。
 
众所周知,SARS-CoV-2是通过飞沫或接触传播的,这项研究证实 SARS-CoV-2病毒不太可能通过受感染患者的眼泪传播病毒。眼泪可传播新型冠状病毒只是一种传说。
 
Ref
Jun ISY等。眼科。 2020; doi:10.1016/ j.ophtha.2020.03.026。

北美华人医师联盟告示

JAMA: 从围堵到缓解:美国的COVID-19

冠状病毒病2019(coronavirus disease 2019,COVID-19)是由严重急性呼吸系统综合症冠状病毒2(SARS-CoV-2)感染导致的呼吸系统疾病。在中国最初报告疾病暴发后,COVID-19已在世界范围内传播,至少遍及6大洲的67个国家。3月2日,加利福尼亚州州长加文·纽瑟姆(Gavin Newsom)宣布拨款2000万美元,并动员该州的应急管理系统来应对COVID-19。此外,171名在游轮中感染SARS-CoV-2患者在2月5日被疏散到加利福尼亚的美国空军基地。对这些无症状或仅有轻度症状的患者采用的是围堵策略(Containment)将他们转移到当地医院。当少数感染患者位于集中地点时,围堵策略(即隔离)可通过隔离感染来阻止感染传播。但是,要控制疾病,必须使用空气传播(airborne) 隔离室,个人防护设备和其它的一次性设备,以及大量的医护人员。目前由于COVID-19在美国和世界各地都在传播,因此不可能再以这种方式照顾所有患者。

在美国,出现了许多新的COVID-19阳性病例,这些病例缺乏清晰的旅行史或接触疑似病例信号,表明SARS-CoV-2的社区传播已经开始,并且正在医院的收容区域外发生。因为这些患者事先并非被确定为疑似病人,所以多个社区成员和卫生保健工作者可能暴露于SARS-CoV-2。结果,医院工作人员在进行症状发作和感染证据评估时被隔离检疫。这些事件不仅影响向怀疑和确诊的COVID-19病例提供病人护理的医院,而且还限制了附近的急诊室(ED),重症监护病房和住院病房的人员。至关重要的是,应采取措施遏制COVID-19大流行,必须改变策略:及从遏制(围堵, Containment))到缓解(Mitigation)。缓解方法旨在:(1)减慢病毒的进一步传播;(2)减少预期的医疗保健使用的激增;(3)为患者提供适当的护理水平,大多数患者只接受有限治疗的可能性。需要有时间限制的家庭隔离,(4)扩展测试功能以增加可用的医院容量,以及(5)调整隔离以最大程度地减少SARS-CoV-2的传播。如果在医院之间无法迅速采用这些方法,则COVID-19将对业已经紧张的医疗体系构成重大风险。

新的数据表明,SARS-CoV-2主要通过飞沫传播,基于R0为2.0至2.5,它比季节性流感更容易传播,并且可以通过无症状或症状轻微的人群传播,这些患者通常不会就医。感染SARS-CoV-2的患者中有80%表现出轻微或轻度的症状。结合这些特征和社区传播的出现,病毒很可能已经在美国多个地区进行了悄无声息的传播。结果,对COVID-19的围堵不再现实,进一步强调围堵策略可能会带来意想不到的后果,即妨碍了感染COVID-19的患者和其他需要常规医院护理的患者的有效医疗服务。在加州Kaiser Permanente,应急管理和准备团队根据良好的临床实践,现有证据和以往经验,制定了COVID-19缓解计划(表)。该计划是否将有效实现缓解尚不清楚。

表。

冠状病毒病拟议计划的关键要素(2019在北加州凯撒永久居民中的社区缓解措施)

在急性病护理环境中,重点应放在将疾病传播最小化上。由于SARS-CoV-2主要通过飞沫传播,因此防疫计划将会集中于确保使用可靠的飞沫预防措施。个人防护设备将包括手术口罩(surgical masks),一次性防护服,手套和防护眼镜的使用。这种方法旨在简化工作流程,并为诸如肺结核等疾病的患者保留使用增强的空气传播预防防护器材(如N95口罩)和受控或动力净化空气呼吸器。对于高风险的操作(包括气管插管和支气管镜检查),将继续采取全面的空气隔离预防措施。医院中的所有单间都可以做飞沫隔离,为需要真正的空气隔离的患者保留了数量有限的负压室。病人的运输,包括通过紧急医疗服务的运输,应同样采取飞沫传播预防措施。缓解COVID-19的要求还包括:无症状或仅具有轻度病毒性呼吸道感染症状的患者将被要求待在家里,直到他们症状好转(例如,发烧消退,咳嗽得到缓解)。建议有症状的家庭成员避免密切接触。基于临床或流行病学考虑,被隔离在家中的患者可能也会接受特定的SARS-CoV-2检测。与用于流感的疾病的方法类似,建议患者在症状缓解之前不要上班或上学。

如果患者的症状恶化,医护建议可以通过电话或视频会议和治疗协议进行远程护理,以确保在适当的情况下保持社会距离。对于具有进行性或更严重症状的患者,指定在特定的位置进行门诊评估,例如明确标识的门诊诊所位置,独立式结构(例如,帐篷)或移动测试装置,可以最大程度地减少对医护人员和其他人员的接触。患者将能够根据需要启动自行开车或基于紧急医疗服务的救护车到急诊室。必须为住院患者和门诊患者提供类似于当前的流感快速检测方案的SARS-CoV-2检测,以获取社区传播的程度,并确保在急诊室和医院单元中使用单间隔离。根据拟议的计划,将按照现有的防飞沫传播措施,对住院的有感染症状的患者在单间内进行护理。在受影响的住院病人数量激增的情况下,如果大家都知道SARS-CoV-2呈阳性,那么可能会将多名病人放在一个房间内。通过对医院容量的持续监控,动态评估将确定是否需要其他地点,例如流动医院单位。对患者就诊的限制与针对H1N1流感大流行的限制类似,在该限制中,有症状和不带家属的成员被要求避免去医院就诊。在家中症状缓解的患者可以像季节性流感一样重返工作或上学。基于医院的隔离将一直持续到出院或根据美国疾病控制与预防中心(CDC)发布的测试建议来决定。

即使医护人员休假政策在遏制阶段有效,但在社区不断蔓延的情况下,这些政策是无效的,在此期间,员工可能会像在医疗机构外一样容易受到感染。拟议的计划将遵循与暴露于流感的类似方案。工作场所接触怀疑或确诊为COVID-19的患者的人员应自我监控是否出现发烧,咳嗽和其他症状。如果他们生病并且被确认没有COVID-19,则工作人员将继续下班,直到发烧消退并且他们的其他症状开始好转为止。根据CDC指南,确认COVID-19的医疗保健人员应下班。

医疗保健防护产品供应商正在通知医院,COVID-19专用和其他常规用品的医疗用品可能会有数量限制。个人防护设备可能会受到严重限制,所以强调遵循与病毒传播机制保持可用性一致的隔离协议的重要性。私立医院系统与联邦,州和地方当局之间的沟通和协调将至关重要。COVID-19正在加利福尼亚州和美国其他地方进行社区传播,对卫生保健系统具有至关重要的意义。如拟议的计划中所建议,从遏制策略转变为缓解方法,可以在人员紧张的情况下优化卫生保健的提供,优化卫生保健系统中供应短缺。医院和州之间共享的明确指南可以帮助提高为所有患者可持续防控方法的能力。大流行带来很多不确定性,但是可以肯定的是,公共卫生当局与医院系统合作的独创性对于改变策略以满足这种流行病的需求至关重要。

Article Information

March 13, 2020

From Containment to Mitigation of COVID-19 in the US

Corresponding Author: Stephen M. Parodi, MD, The Permanente Medical Group, Kaiser Permanente, 1950 Franklin St, Oakland, CA 94612 (stephen.m.parodi@kp.org).

Published Online: March 13, 2020. doi:10.1001/jama.2020.3882

Conflict of Interest Disclosures: None reported.

Funding/Support: This work was supported by The Permanente Medical Group and grant R35GM128672 (awarded to Dr Liu) from the National Institute of General Medical Sciences.

References

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给 Secretary Azar 及 Director Fauci 的信

 

北美的COVID19 开始四处传播,病例数在过去一周内激增。CDC放宽检测标准,并且将检测权下放到各个医生办公室。这项举措将会对传染病在社区的防控造成什么影响呢?北美临床医生们集体上书联邦政府有关部门,建议电话分诊,远程医疗,集中采样,注重医护人员的防护,避免医院和诊所成为社区的传染源。这封信由姜楠医生执笔,加上严静茵,周晏,周帆,鲍亚群,刘娜,王翔七位医生组成的写作小组反复论证,推敲,合作整理而成。在24小时内得到了234位临床医生的支持和签名。
 

对Covid-19轻症或疑似患者非公寓式居家隔离具体做法的建议

新冠疫情正席卷北美。至今日即3月8日,美国共确诊425例,加拿大60例, 抗疫的前线就在我们身边。在这严峻的形势下,对疑似和轻症Covid19患者在医生指导下可以进行居家隔离。由于住在郊区和独立屋/连排屋,即非公寓式的其居家隔离相对比较容易做到,因此我们在此对Covid19非公寓式居家隔离具体做法的提出建议以供参考。
 


Covid-19居家隔离具体做法的建议
1.准备出一个带独立卫生间的房间,这房间最好在一座房子的最低的那一楼。该房间里最好在没有抽气口,或者尽量远离进/抽气口。如果实在无法避免,应停用中央空调,改用便携式的加热器(portable heater),尽量用有红外线的那种加热器;

2. 房间内备有:床,口罩,体温计,有盖子的垃圾桶(最好脚踏式),充足的大小号垃圾袋,手机以及充电器;
 

3. 购买血氧饱和度监测器,轻症在家隔离时自我氧监控;多次测氧饱和度低于92%,呼吸困难等要报告家庭医生或者去急诊科;
4. 房间内:贮备充足的食物和饮料,包括各种点心,Gatorade或其他电解质饮料,瓶装水。还要备好洗手液或者消毒巾,一次性餐具/杯子。在和家庭医生商量后备好常用药物如泰诺,Ibuprofen;

4. 常备家庭医生诊所号码或者online Doctor App;以便随时与家庭医生保持联系。按照医生交待的,比如若出现发烧不退,高烧,呼吸局促等等要及时和家庭医生联系,按照指导安排下一步措施,比如去急诊等等;

5. 备好当地医院急诊科的地址,需要和家庭医生商量在万一需要去急诊科时是由家人送去还是叫救护车;

6. 被隔离人如果需要出房间,必须戴口罩。其他家人也要戴口罩并远离这个房间。送饭送到门口,不见面交接;

7. 被隔离人如果需要进出家门(比如去医院),尽量和其他家人走不同的门;

8. 房间垃圾单独存放,单独丢掉。单独洗衣服。衣物必须高热烘干;

9. 家中常备一次性手套,能杀死99.9%病原体的消毒液disinfectant,比如Lysol,Clorox等。家属在处理被隔离人用过的物品时(如垃圾袋,衣物,餐具等),应戴一次性手套,口罩,防护镜(或眼镜);处理完后立即洗手;

10. 家属每天用消毒巾擦门把手,电灯开关,常用台面,冰箱门把手,厕所flash 开关等常用的公共触摸区域。要注意更换消毒巾。不要用一块消毒巾擦多个表面;
 
11.如果家人和和确诊的患者密切接触, 那么全家都应考虑为疑似,就得进行全家隔离。在这种情况下应联系亲友帮助购买日常用品,放在屋外,亲友离开后取回。避免自己上街购物,从而减少社区传播

12. 
每天消毒厕所;

13. 
保持平和冷静
在此强调的是,由于居住在公寓的家庭,其实际接触的人员和居住情况较为复杂,例如共用洗衣房,使用电梯等等,会难以避免在楼内其他家庭的传播,居住在公寓的则不应采取上文所描述的居家隔离。因此,上述建议仅供Covid19轻症或疑似患者非公寓式居家隔离。同时, 在一个家庭中,也要特别注意有高危因素的家人。在现阶段对高危家人的保护也特别重要。这些高危家人包括高龄即大于80岁的,或有基础疾病(如慢性疾病,糖尿病和冠心病)的家人。我们强烈建议对这些高危家人另外安排住处,单独隔离。虽然目前资料显示幼儿与儿童多表现为轻症,但也不可轻视。
总之,“大疫”当前, 人人有责。在北美,家庭医生是社区健康的“守门神”。在家里备好家庭医生诊所号码以便随时与家庭医生保持联系从而得到各种咨询和指导非常重要。在医生指导下进行上述的非公寓式家庭居家隔离对本人,家人以及整个社区都有极大的好处。抗疫的胜利不仅靠许多的大动作比如新药、新疫苗等等,做好上面所建议的这些细节或许更比任何做法都重要。
 
作者(*作者同样贡献):

   马惠芳- My Favorite Dental Clinic. 508 Prudential Rd STE 300,         

                 Horsham,PA,19044

刘欣- St Francis medical Center. 601 Hamilton Ave, Trenton, NJ 08629
林艳丰 –美国宾州费城布林莫尔医院医院医学科,美国宾州费城东北区华仁全科

新冠时期该如何正确地洗手?

新冠病毒期间,大家都在谈戴口罩,但是洗手实际上是保护自己,家人及他人免患传染病的最佳方法之一。虽然洗手很容易,但的确是防止病原传播的最有效方法。干净的双手可以阻止病原从一个人传播到另一个人, 甚至传播到家庭,整个社区,工作场所,托儿所和医院。
洗手听起来似乎很容易,小学生都知道,但是多数人都做的不正确。
什么时候该洗手?
 

准备食物之前,之中和之后
吃东西之前
在家里照顾呕吐或腹泻的人之前和之后
处理伤口之前或之后
上厕所后
更换尿布或清洁如厕的孩子之后
擤鼻涕,咳嗽或打喷嚏后
接触动物,动物饲料或动物废物之后
处理宠物食品或宠物零食后
碰到垃圾后
公共场合触摸到扶手,门把手后
在水龙头下正确洗手每次需遵循的五-六个步骤(参见图):

1)用干净的自来水(冷或热水均可)打湿双手,关闭水龙头。

2)然后用肥皂。

3)用肥皂擦手使手起泡沫。

4)在手背,手指之间和指甲下搓起泡沫,擦洗双手至少20秒钟。需要计时器吗?从头到尾哼唱两次“生日快乐”歌曲就差不多了。

5)自来水下彻底冲洗双手。

6)用干净的毛巾、纸巾擦干双手或风干。

 

Ref:
https://www.cdc.gov/handwashing/when-how-handwashing.html

浅析CDC新冠指南在普通门诊的应用

新冠疫情在美国已经不可避免,目前有80例本土感染,死亡人数达9位(数字每天在变)。疫情在社区蔓延开的时候,门诊医生们往往处在抗疫的第一线。然而很多普通门诊都没有负压隔离病房。在这种情况下,怎样才能更好地保护医护人员,又能正确处理具有急性呼吸道症状和发热的病人呢?

首先,根据CDC指南正确地评估和分诊具有急性呼吸道症状的病人,降低医护人员感染病毒的机会。需要做好一个分诊的流程图,让前台接待员在病人电话或者是电脑预约的时候可以使用。询问所有预约病人的症状,如果有发热、咳嗽、呼吸困难这些急性呼吸道感染症状,同时又有去疫区的旅行史或者跟确诊的新冠病人密切接触史,那么根据CDC的指南,他们是符合疑似新冠病人(PUI)的标准(见下表)。这时,需要立即给当地的卫生防疫部门或者是医院系统的传染病专家打电话,而他们会接手病人下一步的测试。病人暂时不要到诊所来,这样就减少了病毒感染整个诊所和医护人员的机会,从而进一步降低了医源性密集性传染社区的风险。

Contact your local or state health department 

Healthcare providers should immediately notify their localexternal icon or stateexternal icon health department in the event of a PUI for COVID-19.

Criteria to Guide Evaluation of PUI for COVID-19

As availability of diagnostic testing for COVID-19 increases, clinicians will be able to access laboratory tests for diagnosing COVID-19 through clinical laboratories performing tests authorized by FDA under an Emergency Use Authorization (EUA). Clinicians will also be able to access laboratory testing through public health laboratories in their jurisdictions.

This expands testing to a wider group of symptomatic patients. Clinicians should use their judgment to determine if a patient has signs and symptoms compatible with COVID-19 and whether the patient should be tested. Decisions on which patients receive testing should be based on the local epidemiology of COVID-19, as well as the clinical course of illness. Most patients with confirmed COVID-19 have developed fever1 and/or symptoms of acute respiratory illness (e.g., cough, difficulty breathing). Clinicians are strongly encouraged to test for other causes of respiratory illness, including infections such as influenza.

Epidemiologic factors that may help guide decisions on whether to test include: any persons, including healthcare workers2, who have had close contact3 with a laboratory-confirmed4 COVID-19 patient within 14 days of symptom onset, or a history of travel from affected geographic areas5 (see below) within 14 days of symptom onset.

International Areas with Sustained (Ongoing) Transmission

Last updated February 28, 2020

  • China (Level 3 Travel Health Notice)

  • Iran (Level 3 Travel Health Notice)

  • Italy (Level 3 Travel Health Notice)

  • Japan (Level 2 Travel Health Notice)

  • South Korea (Level 3 Travel Health Notice)

  •  

其次,根据CD C的感染防控指南

infection prevention and control (IPC),制定修改符合自己诊所的感染防控规章制度。因为有的病人不通过预约会直接到诊所来,另外根据CD C的指南,还有一类病人就是有急性呼吸道症状,但是没有旅行史或接触史,如果能够排除其他原因引起的症状,也符合上面所说的疑似新冠病人标准。这一部分病人就必须到诊所里来,才能排除其他原因。而这个过程就存在着污染整个诊所的可能性。在此之前,制定好整个诊所的感染防控规章制度,培训好诊所的所有员工就至关重要。这包括1. 照顾病人时的标准防护、接触防护、空气飞沫和眼睛的防护。2. 看病人之前和之后,接触到有可能污染物质之后,穿上个人防护用具之前和脱掉防护用具之后正确的洗手程序。3. 学习和训练如何正确地穿脱个人防护用具,以降低自身污染的可能性。4. 在可能产生气雾的操作过程中,正确使用个人防护用具和遵循正确的操作规范。

第三就是注意环境的清洁与消毒。常规的消毒和清洁诊所对新冠病毒的防控也是合适的,包括产生气雾操作过程中病人所在的区域。正确处理衣物,食品用具,医源性废物。

最后, 还要知道何时联系当地卫生防疫部门和职业健康机构。当医护人员在没有防护状态下接触到疑似或确诊的新冠病人,应该立即向职业健康部门汇报。如果医护人员出现了疑似新冠症状,如发烧,咳嗽,呼吸困难等,留在家里不要上班,并马上联系职业健康部门。

reference: 

https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/caring-for-patients.html

JAMA:医用口罩是可用于预防呼吸道感染传播的工具。

JAMA Patient Page
March 4, 2020
Medical Masks
Angel N. Desai, MD, MPH1; Preeti Mehrotra, MD, MPH2
Author Affiliations Article Information
JAMA. Published online March 4, 2020. doi:10.1001/jama.2020.2331

 

 

医用口罩是用于防止呼吸道感染传播的一种个人防护设备。这些口罩遮盖了佩戴者的嘴和鼻子,如果戴得恰当,可能会有效地预防呼吸道病毒和细菌的传播。

 

 

有两种主要类型的口罩用于预防呼吸道感染:手术口罩(surgical mask有时称为面罩,简称口罩, face mask)和N95呼吸器(respirator, 呼吸防护口罩)。

 

 

这些口罩的区别在于它们能够过滤的传染性颗粒的类型和大小。

 

口罩更常用于通过小滴传播的呼吸道病毒,这些飞沫传播的距离很短,并通过咳嗽或打喷嚏传播。

 

面罩通常会宽松地贴在脸部,并防止佩戴者扩散大的喷雾和小滴,并防止手与脸接触。 

 

N95呼吸器可阻挡95%的空气传播颗粒。它们紧密贴合,可防止吸入较小的传染性颗粒,这些颗粒在被感染者咳嗽或打喷嚏后可在空气中扩散很长一段距离。需要使用N95呼吸器的疾病包括结核病,水痘和麻疹。 N95防毒面具不能用于有大胡子的个体或儿童,因为很难达到合适的佩戴水平。在那些情况下,可以使用一种称为动力空气净化呼吸器的特殊呼吸器。

什么时候应该使用口罩?

只有具有呼吸道感染症状的人才可以使用口罩,例如咳嗽,打喷嚏或在某些情况下发烧的病人。

医护人员,正在照料或与呼吸道感染患者密切接触的人,或者在医生认为应佩戴情况下,也应戴口罩。

健康的人不应戴口罩(以保护自己免受呼吸道感染),因为没有证据表明健康的人戴口罩可以有效地预防人患病。

口罩应留给有需要的人使用,因为在广泛的呼吸道感染期间口罩可能供不应求。
由于N95呼吸防护口罩需要进行特殊的贴合测试,因此不建议公众使用。

如何戴口罩?

如果确实要戴口罩,在戴上口罩之前,请先用肥皂和水洗手至少20秒钟,这一点很重要。
如果没有肥皂和水,也可以使用酒精含量至少为60%的酒精消毒剂。

清洁双手后,将面罩放在鼻子和嘴巴上。
确保面罩和您的脸之间没有缝隙,并确保紧密密封。戴上口罩后请尽量避免用手接触口罩。如果您确实触摸了面罩,请洗手或再次使用洗手液。使用完口罩后,请在不接触口罩正面的情况下将其卸下,然后将其丢弃在密闭的容器中。丢弃口罩后,再次洗手。

预防感染

手的卫生是防止获得和传播呼吸道感染的最重要方法之一。
经常洗手。洗手之前,请勿触摸鼻子,眼睛或嘴巴。避免与其他患病的人密切接触。如果有的话,用清洁布或清洁喷雾清洁家庭表面和物体。如果生病,请留在家中,以免传染给其他人生病。

附英文:

Medical masks are a tool that can be used to prevent the spread of respiratory infection.
Medical masks are a type of personal protective equipment used to prevent the spread of respiratory infections. These masks cover the mouth and nose of the wearer and, if worn properly, may be effective at helping prevent transmission of respiratory viruses and bacteria.
 
There are 2 main types of masks used to prevent respiratory infection: surgical masks, sometimes referred to as face masks, and respirators. These masks differ by the type and size of infectious particles they are able to filter. Face masks are used more commonly for respiratory viruses that spread via droplets, which travel short distances and are transmitted by cough or sneeze. Face masks often fit loosely, and prevent the wearer from spreading large sprays and droplets, as well as preventing hand-to-face contact. N95 respirators block 95% of airborne particles. They are tight fitting and prevent inhalation of smaller infectious particles that can spread through the air over long distances after an infected person coughs or sneezes. Diseases that require use of an N95 respirator include tuberculosis, chickenpox, and measles. N95 respirators cannot be used by individuals with facial hair or by children because it is difficult to achieve a proper fit. In those cases, a special respirator called a powered air-purifying respirator may be used instead.

When Should a Mask Be Used?
 
Face masks should be used only by individuals who have symptoms of respiratory infection such as coughing, sneezing, or, in some cases, fever. Face masks should also be worn by health care workers, by individuals who are taking care of or are in close contact with people who have respiratory infections, or otherwise as directed by a doctor. Face masks should not be worn by healthy individuals to protect themselves from acquiring respiratory infection because there is no evidence to suggest that face masks worn by healthy individuals are effective in preventing people from becoming ill. Face masks should be reserved for those who need them because masks can be in short supply during periods of widespread respiratory infection. Because N95 respirators require special fit testing, they are not recommended for use by the general public.
 
How to Wear a Mask
 
If wearing a face mask is indicated, it is important to wash your hands with soap and water for at least 20 seconds prior to putting on the face mask. An alcohol-based sanitizer that contains at least 60% alcohol can also be used if soap and water are unavailable.
After cleaning your hands, place the face mask over your nose and mouth. Make sure there are no gaps between the face mask and your face, and ensure a tight seal. Try to avoid touching the face mask when wearing it. If you do touch the face mask, wash your hands or use hand sanitizer again. When you are done using the face mask, remove it without touching the front of the face mask, and discard it into a closed bin. Wash your hands again after discarding the face mask.
 
Preventing Infection Acquisition
 
Hand hygiene is one of the most important ways to prevent acquiring and spreading respiratory infections. Wash your hands often. Try not to touch your nose, eyes, or mouth prior to washing your hands. Avoid close contact with others who are sick. Clean household surfaces and objects with wipes or cleaning spray when available. If you become ill, stay home to avoid making other people sick.
 
For More Information
  • Centers for Disease Control and Prevention
    www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/about/prevention-treatment.html
To find this and other JAMA Patient Pages, go to the For Patients collection at jamanetworkpatientpages.com.

Article Information
Published Online: March 4, 2020. doi:10.1001/jama.2020.2331
Conflict of Interest Disclosures: None reported.
Sources: World Health Organization. When and how to use masks. http://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/advice-for-public/when-and-how-to-use-masks
Centers for Disease Control and Prevention. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): prevention and treatment. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/about/prevention-treatment.html
Radonovich LJ, Simberkoff MS, Bessesen MT, et al. N95 respirators vs medical masks for preventing influenza among health care personnel. JAMA. 2019;322(9):824-833.

基于CDC关于流感预防经验,进一步提高医院内感染控制


金冲飞/ANACP
 
截至2月24日,全国已有41600名医护人员支援湖北,当地还有近8万医护人员,已有3387名医护人员感染新冠肺炎,其中22位殉职。
 
据韩国《东亚日报》24报道,根据统计,迄今为止,包括大邱和庆尚北道在内的全国9家医院的20名医务人员都感染了新型冠状病毒。另外,还有260名医务人员被隔离。2月26日,韩国新型传染病中央临床委员会通报大南医院精神病科疫情,该科室102名病人中共99人确诊,全韩13名死者中7人来自此处。
 
我们看到的不仅仅是数字,而是一个个鲜活的生命,这群最不应该被感染的人群,也被感染了。这势必会增加很多人的恐慌。在这里我想和大家冷静地聊一聊院内感染预防的问题。看看美国疾控中心在院内感染的预防方面大致有哪些相关的内容。
 
美国疾控中心对院内感染的控制分成很多模块,大致包括基本的感染控制,包括标准隔离,手部卫生。消毒,环境控制四个方面;抗生素耐药的预防;设备相关的感染,包括导尿管相关感染和血管内的试管相关的感染;操作相关感染的预防,包括器官移植相关的感染预防手术切口相关的预防。
 
对于新型冠状病毒感染的院内预防,流感的院内预防指南最具有借鉴意义,那这方面的指南告诉我们应该做哪些事情呢?
 
指南当中用HCP(healthcare personnel)来指代所有在医疗相关单位工作的人员。这些人员既包括了医生,护士等直接接触病人的医疗工作者,也包括一些分拣病人的医疗辅助人员,处理血液,体液分泌物和医疗物资的一些后勤人员。那这些人员在日常工作中需要注意哪些事项呢?
 
首先就是要尽量减少HCP的不必要的暴露。换句话说,能不接触的就尽量不要接触,能避让的尽量避让。做好自己的本质工作就是对疫情的最大帮助。好奇害死猫!不要凭着好奇去接触一些不该接触的东西。作为医疗单位的管理者,需要帮忙设置最合理的流程。通过合理安排病人通道,医疗人员通道、废弃物处理通道,来减少不必要的人员暴露。对于已经暴露的人员,或者出现相关症状,或者体征的人员需要进行相关的隔离。带病坚持上班在这里行不通,更不推荐。在人事管理方面,建议在这种情况下,允许病人休病假。
 
其次是HCP的标准化培训,在需要让医疗相关人员明白防护措施的重要性以外,还需要培训如何正确穿戴防护措施,如何安全接触传染源并且在接触之后全身而退。确保医疗相关人员严格遵守以下一些基本感染控制措施:
 
第一、手部生。
在接触病人之前和之后都需要洗手。接触之前洗手,可以减少将病菌传给病人;接触之后洗手,可以减少将病菌带走和传播的机率。洗手的方法可以有两种,肥皂水洗或者是用酒精消毒液擦拭。
 
第二、手套
在进入病房,或者是防疫区之前带上干净的手套,一旦手套有裂痕或者严重污染时,及时更换手套,在接触病人前,确保手套是完好的。这里不能忽视一些医疗设备、医疗床的栏杆,以及一些床单被套,这些都是可疑的感染源。在离开病房前,请将手套正确脱掉,留在感染区。
 
第三、防
进入病房前,需要正确穿戴防护服,如果防护服被弄脏了,需要及时更换。在离开病房或者感染区时,将防护服留在医疗区内。
 
第四、口罩
对于新型冠状病毒感染的预防,医疗相关人员需要使用N95的口罩, 而不是普通外科口罩。在英文里N95其实不叫口罩,而是叫呼吸器(respirator)。在使用N95之前需要进行一个合适性的检验,以保证N95口罩在佩戴之后的密封性,起到真正的避免病从口鼻入的效果。在脱去所有防护装备的时候,N95需要留到最后脱去。如果这个呼吸器是可以循环使用的类型,需要按照标准清洁。如果是一次性的,需留在治疗区。
 
第五、眼罩
进入病房之前,也需要带眼罩,做好眼部的防护。很多时候人会不经意地,用手去触碰眼部组织,导致病菌从眼部进入体内。在任务完成之后,需要将眼罩留在治疗区。
 
第六、防护顺
穿戴顺序:防护服,口罩或者呼吸器,眼罩或者脸部反复,最后手套(见图)
脱卸顺序:手套,眼罩或者脸部防护,防护服,最后是口罩或者呼吸器。

穿戴之前和脱卸之后都需要洗手。
 
第七、病人的安置
新冠病人因为是空气传播,需要安置在负压隔离病房(Airborne infection isolation room, AIIR)。标准的负压隔离病房至少是每小时将空气置换6次,对于一些新造的负压隔离病房,可以达到每小时置换12次(12 airchange per hour)。抽吸走的空气在进入再循环之前,需要经过高效的颗粒空气过滤(high-Efficiencyparticular air filter, HEPA)。
 
如果暂时没有负压隔离病房的,务必让病人带上口罩,这是一个最简单有效的防止扩散的办法。在转移至负压隔离病房后,病人就不需要带口罩了。如果病人需要送去做CT或者磁共振检查的,途中需要让病人带口罩。尽量减少不必要的人员进入到负压隔离病房。在床位紧张时,可以考虑将类似病情的病人放置在同一房间。如果病人非常幸运的出院了,离开了隔离病房,隔离病房除了标准消毒外,应该放置一定时间之后再使用,保证足够的空气流通以清除空气中潜在的病毒颗粒。负压隔离病房的房门需要随时保持紧闭。
 
第八、特殊操作的防
支气管镜的检查,或者气管的插管和拔管,可能会产生比咳嗽,打喷嚏,说话或者呼吸更多的高浓度的空气污染物。对于操作者来说,需要更加小心,做好防护措施。如果这些措施是计划内的,防护措施不是很难。但如果遇到的是一些紧急的情况,比如说要对病人做心肺复苏术,紧急插管,或者气管切开,这时候对医务人员的挑战就更大了。只有医务人员将这些防护措施深深地刻在脑海里了,在紧急的情况下才能做好最大程度的防护。
 
另外, 还需要注意病人的食起居及排泄物的管理。病人衣物的清洗,用餐之后的餐具的清洗消毒,以及一些医疗废物的处理都需要标准化。比如衣物方面,需要用清洁剂和水这表面做清洁之后,再使用消毒剂进行消毒。访客的管理也很重要。对于传染病,应该严格控制访客的数量和次数。现在视频方便,这可以一定程度上的满足亲人的思念。
 
成功在于细节。最后,我想起来了我住院医师培训时的一个镜头,那就是电脑屏幕保护的洗手提醒画面。听我们医院的管理者说,这么一个简单操作,就让院内感染的比例总体上明显下降了。现在的住院病历都是电子化的,这样可以随时提醒医疗相关人员做好洗手消毒的工作。

参考来源
CDC网站
https://www.cdc.gov/infectioncontrol/guidelines/index.html

武汉疫情上报第一人——张继先医生讲座纪要 

陆芸 风城黑鹰 整理
2020年2月28日,同济医学院海外校友总会(TJMCOAA)及北美华人医师联盟(ANACP)荣幸地邀请到张继先医生为同济海外校友及北美华人医师作了一次精彩的微信讲座。
 
张继先医生是主任医师、教授,中华医学会呼吸病学分会湖北省、武汉市委员,湖北省职业病尘肺病鉴定专家。现任湖北省中西医结合医院呼吸内科主任。

 

2003年抗击“非典”时,时年37岁的她是江汉区专家组的成员,每天的任务就是下到各个医院排查疑似者。
2019年12月26日上午,在湖北省中西医结合医院工作的张医师接诊一对夫妻在发现他俩CT异常,同时发现他们的儿子也有同样异常CT表现。随后另一病人也有类似症状及CT表现。引起张医生对此不寻常现象极度敏感。

 

2019年12月27日张继先医生把这三个人的情况向业务院长,医院院长办和医务部作了汇报,坚持医院立即上报给江汉区疾控中心。最后上级部门下来进行调查,所以她为湖北“疫情上报第一人”。
 

12月29日张继先医生将4个华南海鲜市场的人员病患再次上报。

2020年2月4日,湖北省人力资源和社会保障厅、省卫生健康委员会决定给予张继先同志记大功奖励。
如果说因新冠感染而去世的李文亮医生是吹哨人,那么张继先医生就是第一个按程序上报的医生第一人,是一名对生命负责任的医生。

张医生回答了微信提出的问题。

 

1)上报首例病人是否有压力?
有。上报是出于职业敏感,也怕报错,但是这是一家三口无华南海鲜市场的接触史,虽然不认识另外四个商铺人员无交集,但是他们有同样的CT 变化及相似的临床症状。

 

2)为什么中西医结合医院感染比其他医院科室低?
防护是关键。

3)没有症状但是核酸没转阴怎么处理?
临床上核酸阳性应该有临床症状,只要核酸阳性,还是应该继续治疗

 

4)为什么武汉的中药使用率低于其他地区?
西医不能开中药成药和汤药

 

5)新冠肺炎轻转重的风险因子?
肥胖,基础疾病如高血压,肥胖,心脏病,糖尿病等

 

6)中药使用
西医师必须经过培训才能开中药,中西医结合医院是西转中医院,中药使用比例高,疗效表现在轻转重,重转危重,中药对发热症状缓解有帮助。

 

7)新冠症状与流感区别?
发烧,咽痛,肌痛,气短,呼吸困难,少部分胃肠反应,食欲精神差,与流感类似,区别不大。白细胞不高,淋巴细胞低,低钾,少数肌酶肝酶升高

 

8)湖北中西医结合医院的中药使用
 一人一方,与国家第六版类似

 

9)中药效果
退热时间,呼吸困难改善时间,CD4 和CD8 改善时间,临床数据还没出来。中药退热快

 

10)湖北中西医结合医院情况
中西医会诊,西医接受中医建议,门诊中成药用得多,住院病人用汤剂多,一方三天,随时调整,有基础疾病困难一些出现症状和肺部影像的先后不清楚担心愈后肺部纤维化,出院后隔离14天,进行肺功能康复锻炼,呼吸操激素是好办法,时机,剂量要处理好中药数据还没有,感觉有预防作用,没有数据没有孕妇患者,有产妇,孩子没感染,可能没有母婴垂直传播,不用哺乳,因此不用考虑药物对孩子的影响发热门诊最多时接诊1000人左,现在是100左右,七位病人,六人去了定点医院,都痊愈出院

 

11)为什么武汉病死率高?
武汉床位有限; 疾病严重,住院全是重症

 

12)从这些新冠病毒肺炎中有哪些教训?
应该提高医护人员的地位;医生要有足够的防护; 杜绝辱医,伤医,杀医事件。

 

13)为什么核酸有阴转阳? 
检测问题或者其他有其他基础疾病

14)通过正规途径上报的医生出了您,知道还有谁吗?
别的不知道,但应该有,我只是第一个上报的。

最近要出国旅行吗?美国CDC旅行指南更新

 
CDC根据新冠病毒全球传播疫情,常会更新出美国去国际旅行的指南。
 
今天(2/29/2020)刚刚有更新。
 
蓝黑色代表广泛持续传染,对入境美国有限制
CDC建议对下面两国避免所有不必要的旅行,从这两个国家入境美国已禁止。
中国(三级)
伊朗(三级)
 
深蓝色代表广泛持续的传染
CDC建议对下面两国避免所有不必要的旅行:
韩国(三级)
意大利(三级)
 
浅蓝色代表持续的社区传染
CDC建议年长者与有慢性疾病者应考虑推迟到下列国家出行:
日本(二级)
 
浅绿色代表有限的社区传染
对下列目的地旅行要持通常有的小心谨慎态度
香港(一级)
 

同济医院感染病科陈韬教授讲座总结

 

同济医学院海外校友总会及北美华人医师联盟荣幸临时邀请到同济医学院附属同济医院在百忙中一线抗新冠的传染科主任陈韬教授给我们同济医学院海外校友群及北美华人医师联盟会员群做了一次微信讲座。题目是:武汉新冠病毒现状,诊疗心得
陈教授讲座条理清晰,理论加实践,听众给予了高度的评价。
讲前问题有三十几个,陈教授对它们进行了归类并进行了精彩的回答:
 

一)抗新冠总体和临床表现:

 

同济医院抗新冠简介(统计,诊疗原则,流程,发病趋势)

12月底,武汉市出现不明原因肺炎病例,同济医院即做出应对措施,第一时间成立发热门诊(日就诊量约70人次),由呼吸科、感染科、急诊科人员组成,并成立由这三个科室人员组成的专家组,指导在院和发热门诊疑似病人的甄别工作。随着疫情的快速进展,医院不间断扩张发热门诊留观病房,但是仍然不能满足就医需求,于1月11号(日就诊量约300人次)建立发热病房,由1个病区迅速增加到3个病区,收治约50名重症患者,由呼吸科、感染科各2名高年资教授带组,医院从全院非手术科室、手术科室抽调医师组建。从1月中旬到1月底,病人呈爆发式增长,武汉市成立多个新冠肺炎定点收治医院,1月29日汉口主院区的发热门诊的日门诊量达到1000人次,同济医院中法新城院区成为重症患者定点收治医院,。第一期550张床位逐步开放,5天全部收满,2月7号开放第二期550张床位,3天全部收满,这个期间来自北京、吉林、湖南、山西的医疗队逐步进驻中法院区。2月15日,同济医院光谷院区成为新冠肺炎定点收治医院,600张床位全部收满。期间中央政府加强对湖北省防控指导,从封闭武汉市外出通达、封闭三镇公共交通、封闭社区这些阻断传播途径的举措,加强对疑似病例的筛查,成立方舱医院,目前发病人数基本稳定,估计到3月初会呈现下降趋势。

疫情初始,医务人员对于新冠肺炎的诊疗均不熟悉,我院由我们感染科宁琴教授牵头,组织呼吸科、急诊科专家,结合我们自己的诊治经验撰写《新型冠状病毒肺炎诊疗快速推荐建议》一共历经4版,我是执笔人,最近发表在中华医学杂志,对于湖北省地市医院的防治发挥了指导作用,其中我们自己的经验,也被卫健委的指南采纳。

 
中科院用基因追踪的研究寻找“零号病人”,认为华南海鲜不是源头!在寻找病毒🦠源头上,最新最可靠的说法是什么?
 
我也看到了相关研究报告,我认为寻找“零号病人”的意义重大,能够追根溯源,我所知中国疾控也在找,目前我没有看到最新的材料,只能等待后续结论。
 
新冠病毒对心脏的侵害有哪些症状?这些是可逆的吗?
 
新冠病毒可以导致心肌炎,这一点毋庸置疑,绝大多数患者没有明显的自觉症状,在给患者做心电图、心脏彩超、心肌酶谱等检查的时候发现有异常,病房里的重症患者,可以从监护仪上观察到心肌缺血、心动过速等表现,但是患者自己没有明显的胸痛、心慌、心悸等症状。在治疗中给予极化液、营养心肌、激素等治疗,可以观察到相关检查指标的好转。
 
同时流行的新冠病毒以外的病毒有检测资料吗? 
 
我们的确在临床一线工作中发现新冠肺炎患者可合并其它病原感染的情况,例如流感病毒,甲型、乙型,我观察到的新冠病毒合并流感病毒感染的比例大约在5%左右,对于老年和儿童新冠肺炎患者,除了流感病毒的合并感染,还有合并支原体感染的情况,所以在经验性治疗中,我们常规经验性给予抗流感药物,奥司他韦、阿比多尔,还有覆盖非典型病原体的药物,阿奇霉素、莫西沙星等。
 
混合病毒感染与病情轻重有相关性吗?
 
目前还没有相关临床资料的总结,我管理一个隔离病区,还没有发现混合病毒感染的患者,病情比非混合感染患者更重,我觉得病情轻重取决于患者的一般情况,特别是基础病,例如高血压、糖尿病、风湿病、移植术后、肿瘤、肝硬化等。
 
其他病毒,如流感,或SARS病毒,有这么难以转阴的情况吗?为什么COVID-19如此难以转阴?可能原因?
 
我并不认为新冠病毒就非常难以转阴,我所诊治过的90%的患者在起病2-3周后,口咽、鼻咽的核酸已经转阴,至于肺部或其它器官的核酸是否转阴,我们还不得而知。
 

二)死亡病例, 为什么武汉的死亡率大大于外地?

对于武汉COVID-19患者是不是武汉相对医疗需要显得为医疗体系如此薄弱(比如医疗防护设备缺乏,医疗资源短缺,交叉科室医护的应用,及病人太多而导致的病死率更高?还是武汉的医疗体系本身就有些薄弱而导致?还是有其它的原因呢?武汉COVID-19患者的死亡率是比中国其它地方要高吗?

 
个人觉得有以下几个原因:1、大量病例在武汉集中爆发,医疗资源暂时短缺,不能早诊断早治疗,等到有床位可以收治的时候,已经错过治疗时机,我们一线工作发现有这个原因;2、到目前为止,湖北省以外的病例80%都是输入性病例,前面说过,死亡病例大多是年老或者有基础病的人员,这部分人员是不可能大量迁徙到外地的,湖北省以外的病例多位中青年病例,这也证实我之前那个推断,而这部分患者的预后相对较好。
 
新冠病人猝死的原因是什么?心脏方面还是炎症风暴或cytokine storm syndromes (CSS)? 关于CSS的治疗,可能选择封闭哪个cytokines(IL-6, TNF-alpha or IL-1)?
 
回答这个问题之前,我先要说明一个问题,新冠肺炎患者的猝死应该是极罕见的情况,至少我和我周边的同事,在最近2个月的一线工作中没有碰到过。心肌损伤是很多见的,我们自己的统计,大概30%多的患者有心肌损害,轻症患者的炎性因子升高水平不明显,重症患者可以观察到炎性因子显著增高,IL-6, TNF-alpha or IL-1均有增高,而且与疾病预后直接相关,但是免疫治疗的靶点,我还没有见到相关报告。
 
死亡前几个小时病人有无特殊表现?大部分病人死亡是猝死?还是呼吸衰竭导致循环哀竭?或者是循环哀竭导致死亡?猝死有无急性肺栓塞或者肾功能衰竭导致电解质失衡的可能性?   
               
我看到的大部分病人的死亡原因是呼吸衰竭,尤其是ARDS,没有见过猝死的情况,死亡前患者的临床表现还是以低氧血症、酸中毒为主,可以观察到D-Dimer的显著增高,但是心电图没有发现显著的肺栓塞的表现,如此的重病人确实是没有办法去做肺动脉血管成像,所以目前对于肺栓塞的诊断没有办法从临床证实,但是我们在临床上碰到D-Dimer增高的情况,会根据患者凝血功能等情况,选用低分子肝素治疗,有部分患者治疗后D-Dimer可以下降。
 
听说李文亮是在转运后突发心跳呼吸仃止, 可能的原因是肺栓塞吗?可否在转运前使用药物预防肺栓塞呢?
 
李文亮老师的情况我不太清楚,没有办法给予答复。
 
武汉地区重症率及死亡率高,有可能和病毒致病量高有关!武汉的病人有做COVID病毒致病量(Viral load)方面的测试及研究吗?
 
在SARS的诊治经验提示,病毒血症与疾病进展相关,但是目前还没有见到新冠病毒病毒血症与疾病的关系研究。
 
外省的病人重症及死亡率比武汉地区低!有人说是病毒变异🧬请问有病毒变异的基因检测研究吗?
 
从目前中国疾控中心和中科院病毒所发出来的报告来看,还没有观察到新冠病毒的变异。
 

三)诊断:

 
出院后复诊有病人仍然大便检测病毒阳性,现在出院标准会因之改变吗?同时需要检测尿液吗?这个对临床家庭的消毒卫生也有指导作用。
 
我们在1月份新冠病毒检测的核酸试剂盒出来后,检测了部分患者的粪便病毒核酸检测,确实有发现阳性的情况,前两天钟南山院士团队报告尿液里也有新冠病毒核酸阳性的结果,我想这个情况需要分为几种情况理解:1、粪便和尿液里的病毒是活病毒,有传染性;2、病毒是减活或死病毒,没有传染性,这需要从病毒学角度去看,但是从预防角度,我们在我们自己的第一版推荐意见里,除了飞沫传播,就提到了粪口传播、接触传播的途径,应该予以重视。
 
   目前执行的出院标准仍然是以口咽和鼻咽的核酸检测为标准,没有纳入粪便和尿液检测。
 
临床和诊断的病人,核酸阳性率多少? 转阴后,临床无诊状后,复发及转阳的病人多吗?出院病人复发,考虑还是新冠吗?还是继发细菌感染?这样的病例多吗?
 
口咽的核酸检测的阳性率大概40%,鼻咽的核酸检测阳性率大概50%。核酸转阴后,也就是临床治愈后的患者,复发及转阳的报告目前只是个案报告,需要长期随访监测才能拿到具体数据。至少目前我们碰到的出院后复发的病人非常稀少。
 
既然肛试的阳性反应时间和几率长过咽试,对于诊断康复出院的病人,为什么不加上肛试,以利于隔离,追踪和继续治疗?另外尿液的阳性率高吗?
 
对于这个问题的回答同前面,肛拭的临床意义有多大,目前还需要评估,因为毕竟是肺部疾病,首要的是呼吸道核酸检测转阴。尿液的阳性情况才见到个案报告,手头没有尿液阳性率的数据。
 
国家反复修改确诊标准,当前核酸检查结果阳性率太低,容易漏掉真病人,不利于统计,也不严肃,对于疫情控制也不利,有没有什么办法让他们知道?
 
对于新冠肺炎的确诊的标准一向以核酸检测为标准,确实有为数不少的病人的核酸检测为阴性,但是临床表现和肺部影像学表现符合基本特点,武汉市以外的地区,作为疑似病例,在武汉市是可以做临床诊断病例的,不管是疑似病例,还是临床诊断病例,都是纳入治疗和监测体系之内的,对于疫情控制没有太大影响,唯一影响的只是确诊病例的数字多一个或者少一个。
 
为什么治愈后的病人还要隔离?是不是治愈的标准要修改?诊断标准从紧到松又到紧的原因是什么?
 
    出院病人的隔离的出发点有2个:1、部分病人病情好转了,但是肺部病灶还没有完全吸收,需要观察;2、目前碰到有前面问题所提到的,出院后复查核酸又为阳性,隔离观察2周,是否再次发病,避免成为传染源。治愈的标准目前没有修改,因为绝大多数的患者临床治愈后,没有出现复发。诊断标准的修订,我理解是没有做出根本性的修订,只是在局部地区有区别,特别是临床诊断病例的提出,这是武汉市的现实情况所决定的,确实有一类病人没有办法达到确诊标准,临床诊断病例的提出,有利于落实新冠肺炎的防控措施,广大一线临床医师认为有好处。
 

四)治疗:

 
治疗的关键是让轻症的患者早日康复不要转成重症!有方舱病人治愈和加重的统计数据吗?
 
  非常正确,对于新冠肺炎的治疗第一个策略就是早发现早治疗,早期治疗是可以阻止疾病加重到重症的,我手上没有房舱的数据,但是随着我们自己隔离病房的收治情况来看,重症患者的数量在逐渐减少。
 
常用克立芝?感觉效果如何?参与人民的希望临床试验吗?
 
首先需要说的是,还没有在体内试验中发现有效的新冠病毒药物。蛋白酶抑制剂被认为是对新冠肺炎的潜在药物,我们有一部分病人应用,因为我们接触的患者都是重症患者,我个人没有发现对疾病有明显的缓解,也许对于轻症患者的疗效更明确。目前整个医疗体系是以救治为中心环节,还没有对这部分数据进行总结,在我们病房没有开展克力芝的RCT的临床试验。
 
对于危重病人的病理是否清楚?治疗的主要挑战?
 
目前对于新冠肺炎的病理只有一个来自302医院的个案报告,机体的病变主要还是肺部,ARDS的病理表现,病理检查要多做,对临床治疗的意义很大,例如在这个报告出来之前,临床多数医生反对应用激素,认为激素降低机体免疫力,加重病毒损害,但是从我们的临床经验来看,对于进展期患者,激素的早期应用,可以显著缓解肺部病变,这个也需要病理检查验证。
 
有没有遇到HIV或者乙肝阳性合并感染新冠的患者?或者合并有自身免疫系统疾病患者?
 
我没有碰到HIV合并新冠肺炎的病例,因为HIV患者的收治在武汉市是有定点医院的。碰到比较多的是乙肝合并新冠肺炎的患者,如果没有肝硬化失代偿期,临床表现与普通新冠肺炎患者没有差异,但是肝硬化失代偿期合并新冠肺炎的患者的预后不佳,我们有一例死亡患者是这个情况。合并自身免疫性疾病的患者也不少见,只要器官功能尚可,合并新冠肺炎的预后还不错。
 
用中医药治疗吗?怎么用?什么效果?
 
国家版的诊疗方案从第三版加入了中医药治疗,我们病房没有水煎剂的条件,我们有一部患者应用中成药,例如连花清瘟胶囊、金叶败毒颗粒等,具体的治疗效果,我们没有统计,后续会有数据出来。从其它医院的治疗经验来看,有一定的疗效。
 
医院的呼吸机(无创+有创)够用吗?是个什么使用情况?
 
氧疗在新冠肺炎的治疗中占有中心地位,早期病人暴发性增长的时候,有暂时短缺,但是政府、医院加大采购,社会捐赠了一些,目前已经不短缺了。
 
何时开始氧疗?nasal oxygen/BiPAP/ intubation/ ECMO
 
这个问题比较专业,估计展开讲要花费很长时间。我简要总结就是,不吸氧状况下指脉氧低于93%,就要开始氧疗,低流量为主,如果可以维持在95%以上,可以用鼻导管、面罩维持,如果维持不了氧饱和度、或者呼吸频率大于30次,建议高流量氧疗,如果仍然没有好转,需要上BIPAP,正压通气的参数可以调整,仍然维持不了,有条件即可上ECMO,插管后的有创呼吸机治疗效果不好,到达这个程度的病人,很少能够好转,所以我们觉得ECMO能够早期上,尽量早期上。
 
第六版中加入氯喹有什么依据?而且剂量是1g/天 x 10天疗程,而且氯喹是脂溶性化合物,容易在体内蓄积,大剂量+体内蓄积可造成许多毒副作用,甚至危及生命,因此,其使用适应症和适用人群是如何考虑的?
 
非常抱歉,我们还没有应用过氯喹,没有这方面的经验。
 
 

五)预后:

 
新冠病毒长期携带者的预后和影响?预后如何?后遗症?
 
90%以上的患者的预后是良好的,即使是重症患者,我们的救治存活率也达到了85%以上。SARS期间的后遗症主要是,大量激素所带来的,还有肺部病变所带来的肺纤维化。在这次的疫情中,激素使用的量已经避免的大剂量应用,可以预测激素所带来的后遗症会大大减少。至于肺纤维化,这个没有办法避免,我们在治疗中应用了部分预防肺纤维化的治疗方案,例如维生素C、还原型谷胱甘肽等等,希望能够最大程度减少患者后遗症,具体数据需要经过随访才能阐明。
 
长期携带者的概念,这个还没有明确,需要用数据说话。
 

六)经验:

 
地方和中央政府对一线的支持力度,和建议?
 
我感觉政府在本次疫情中的投入和力度还是不错的,从人力、物力的动员组织,体现了中国速度,我身在一线体会深刻。
 
武汉这次疫情爆发的最大教训是什么?
 
目前采用的防控措施已经很不错了,能够提前一点实施,估计效果更好。还有一点,就是疫情信息通报方面应该及时透明。教训是边做边总结的,不深入具体工作是不可能知道经验和教训的,希望整个疫情结束后,能好好总结,就像有了SARS的经验和教训,我们再次面临禽流感疫情就更加从容。
 
很多外省市醫護援漢,在臨床治療方法上如何交流改進?
 
协和医院重症监护病房。
疑难及死亡病例讨论。
 
在疫情的情况下是否意味着非传染性疾病病人的看病情况如何,是否不能看病和治疗?医疗用品是否限制了对其他患者的医疗及护理?您是否看到过延迟治疗和护理会带来伤害?是否会要求所有医生来照料COVID-19患者,而不论其专业是什么,还是医生仍然能够专注于自己的专长领域?
 
在整个时期,政府主管部门根据疫情,指派部分医疗机构负责相关的慢性病诊治。目前随着疫情的逐渐消退,医疗机构正在准备重新开诊,4月底5月初应该可以回到正常轨道。

美国临床医生为新冠疫情做准备的清单

 
CDC 指南中文翻译
Zhf  译
英文链接 :Healthcare Personnel Preparedness Checklist for COVID-19
 
1. 密切关注有关新冠疾病的最新信息,包括临床症状,体检表现,辅助检查,和诊断标准。
coronavirus disease 2019.
 
2. 根据CDC新冠疾病感染控制指南 infection control recommendations for COVID-19,制定和修正关于感染预防与控制的规章制度。包括以下几个方面:
 
1)评估与分诊具有急性呼吸道症状的病人。
2)病人的分流与安置。
3)实施标准的接触性和飞沫传播的防护,包括眼睛的保护。
4)访客的管理与限制。
5)针对传染源的控制措施,例如给疑似病人提供口罩。
6)对于产生气雾过程的相关要求。
 
3. 警惕并识别符合“疑似新冠病毒感染”标准的病人
persons under investigation (PUI) ,
 
4. 知道如何向当地的卫生防疫部门报告疑似新冠感染病例或可能的接触史。
 
5. 在缺乏防护的情况下,如果不慎接触到确诊或者疑似的新冠病人以后,知道什么时候,向谁以及怎样寻求职业健康方面的评估。
 
6. 如果生病了就留在家里,并且通知职业健康机构。
 
7. 知道如何与本地或本州的公共卫生机构取得联系,并获取信息。

美国疾病控制中心CDC已开通电邮通知系统,建议朋友们注册一下,以关注病毒发展及防御最新信息,注册程序很简单,只需输入你的电子邮箱地址。如愿注册,请打开这个链接,在最下面填入你的电子邮箱地址即可。希望大家平安渡过这个波及多个国家的病毒疫情。

https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/php/preparing-communities.html?from=timeline&isappinstalled=0

“我从中国来,我需要做个胸片买安心么?”

最近,有不少朋友从中国回到美国,在家里自我隔离了两个周以后问我“医生,我可不可以回去上班了?还是做个胸片再上班更保险啊?”。为此我特地咨询了内科,放射科以及其他不同专业的临床科医生;并结合美国CDC travel guideline 和clinic guideline  做了如下的学习笔记。希望对每个普通人有借鉴。
 
首先,我们来看一下CDC美国疾病控制中心的对于coronavirus 的 travel guideline 和clinic guideline(见表1, 2)。然后,我们谈一谈 chest X-ray 这种影像学手段的适应证是什么。
表1:
 
根据CDC的travel guideline , 我们可以了解到,从中国湖北回来的人需要特殊的隔离。从中国其他城市回来的人,如果没有症状需要自我隔离14天。这里当然没有提到隔离完了要做X-ray 。 
 
表2:
而CDC美国疾病控制中心的 clinic guideline 可以这样理解:
1. 病人的识别(identify) : 病人必须符合以下两条。
A. 出现症状14天内去过中国或者有密切的coronavirus 病人接触史。
B. 合并发热和下呼吸道感染(比如咳嗽或呼吸困难)。
2. 对以上两条都符合的病人要做三件事。
第1, 隔离 isolate,
第2,临床评估assess clinic status ,
第3, 通知和上报inform 。  
 
隔离: 包括让病人戴口罩,把病人放在隔离间或者隔离区域,以及医务人员要穿防护设备等。临床评估包括评估发热,咳嗽和呼吸困难等症状。最后是通知和上报;也就是说临床医生要首先把病例上报health department , 其次决定是否采样做2019-nCoV test ,最后决定病人的收治去向。
 
3. 对于出院回家的病人,根据疾病的严重程度,有home care guidance 和 home isolate guidance 。如果病人的在家里出现新的症状或发热和呼吸道症状加重的话,要跟临床医生联系是否需要进一步的评估。如果需要进一步评估的话,那么要提前给诊所或医院打电话并带上口罩再去诊所或医院。 
 
为什么CDC travel guideline 和clinic guideline 没有chest X-ray 呢? 我们先要看看美国的放射影像协会给的chest X-ray 的适应证是什么? 
表3:
从以上胸片的适应症上,我们可以看到根据X-ray 的敏感性和特异性。X-ray在呼吸道感染中的诊断作用主要还是为了排除肺炎pneumonia ,所以没有任何症状的人,CDC不建议做 chest X-ray 。 因为这个时候99% 的人X-ray 的表现可能是阴性,当然我们也从来不排除xray 会有incident 发现。但从流行病学上讲 cost 大于benefit。 所以,“做个胸拍买安心”这种说法目前还缺乏依据。 另外,没有任何症状的人拍胸片做为screen test 也会造成不必要的医疗资源的浪费和过度医疗。

家庭护理新冠病人(COVID-19)及相关事项

 
CDC昨天2/21/2020发出COVID-19全国流行可能的警告,并着手防备工作。

这里讨论新冠或疑似新冠病人的家庭护理问题。
对于不需要住院的新冠病毒感染的病人,医务工作者应该与当地的卫生部门联系,决定病人是不是应该在家隔离。 

1.首先决定病人的情况是不是稳定。
2.家里有没有人照顾。
3.有没有独立的房间可以与其他人隔离。
4.食物与其他的生活用品是否容易获得。
5.病人与照顾者有没有个人防护用品,至少有没有手套和口罩,并能够遵循隔离的原 则。
6.家里有没有高危人群,如果65岁以上老人,小孩,孕妇,免疫低下者,或者有慢性心 肺肾脏的疾病者。

对于新冠病毒感染患者或疑似已受感染者,请遵循以下步骤,以防止将新冠病毒传播给其他人。
请隔离在家,呆在自己的房间,与家里其他人及宠物隔离。

若要去医院就诊,请不要用公共交通或者叫出租车,请提前告诉诊所或医院你已经患了或者怀疑患了新冠病毒感染。

出门的时候,或者与任何人接触的时候请带口罩。
咳嗽或者打喷嚏的时候,请用纸巾遮盖嘴和鼻子,然后丢掉纸巾,马上用肥皂和水清洗双手至少20秒钟,或者用酒精类的清洁液清洁整个手部。
平时经常洗手,家里人不要合用任何东西。
每天清洁常常接触的表面,如桌面,手把,键盘,厕所,手机等等。

如果您的症状加重,请尽快与您的医生联系,就诊前请务必打电话说明情况。

如果有紧急情况,请打911,并且在电话上告知你的情况。

请遵循医生与医务部门的指导,以决定什么时候可以解除隔离。

解除隔离和出院后注意事项
解除隔离标准需满足以下4个条件:
  1.体温恢复正常3天以上;
  2.呼吸道症状明显好转;
  3.肺部影像学显示急性渗出性病变明显吸收好转;
  4.连续两次呼吸道标本核酸检测阴性(采样时间至少间隔1天)。

出院后注意事项
  1.定点医院要做好与患者居住地基层医疗机构间的联系,共享病历资料,及时将出院患者信息推送至患者辖区或居住地居委会和基层医疗卫生机构。
  2.患者出院后,因恢复期机体免疫功能低下,有感染其它病原体风险,建议应继续 进行14天自我健康状况监测,佩戴口罩,有条件的居住在通风良好的单人房间,减少与家人的近距离密切接触,分餐饮食,做好手卫生,避免外出活动。
  3.建议在出院后第2周、第4周到医院随访、复诊。

有问题可查询 www.cdc/COVID19

新冠疾病(COVID-19)的风险评估

by 静心无尘

高危人群

1.从中国湖北省回来

2.有与新冠病人接触史,如一起生活或者直接在家照顾新冠病人,自己没有严格遵循保护措施。

无症状者,在家隔离有症状者,就医隔离。

中危人群

1.有与新冠病人接触史,如一起生活或者直接在家照顾新冠病人,自己严格遵循保护措施。

2.与病人在6尺(feet)内长时间的接触史;或者接触了新冠病人的呼吸道分泌物。

3.从中国回来者.

无症状者,在家隔离有症状者,就医隔离。

低危人群

与新冠病人在同一个室内空间,如同一个教室或者同一个医院候诊室等。

无症状者,自我隔离14天后可以恢复正常生活。没有建议胸部X光检查。

以下为CDC的评估流程指南 2/14/2020.

冠状病毒阅读:生物学、致病性和疫苗研发

 
什么是冠状病毒?
 
冠状病毒(Coronavirus)是一种有包膜(或囊膜)的正链线性RNA病毒,也是一种最大的RNA病毒。冠状病毒属于网巢病毒目。我们通常说的冠状病毒是冠状病毒科的两个亚科之一。该亚科包括甲、乙、丙、丁(α,β,γ和δ )四个属。
冠状病毒的包膜是由双层脂质和跨膜蛋白组成。病毒的核衣壳由正链RNA和一种衣壳蛋白组成,其结构为螺旋对称结构。冠状病毒基因组大小为26-32KB,结构高度保守,其基本构成为:5’前导序列一复制酶一S蛋白一E蛋白一M蛋白一N蛋白一3’poly(A)。3‘端有一个帽,5’端是poly(A)尾巴,长相与真核生物的mRNA相似,可以借助被感染细胞内的蛋白质合成系统合成病毒蛋白。它的基因组大约有67%用于编码复制酶,剩下的用于编码结构蛋白和辅助蛋白。
能感染人的冠状病毒的有哪些?
 
冠状病毒可以感染鸟类(γ和δ 属)和哺乳动物(α和β属),引起呼吸道和消化道疾病。目前感染人类的冠状病毒有七种:
 
1. HCoV-229E
2. HCoV-IC43
3. HCoV-NL63
4. HCoV-HKU1
5. SARS-CoV
6. MERS-CoV
7. SARS-CoV-2
HCoV-229E, HCoV-IC43,  HCoV-NL63和HCoV-HKU1可以上呼吸道感染,是轻型自限性普通感冒的病原之一,占5-35%。但在新生儿、老年人和慢性病患者身上也可以发展成肺炎。后三种是近二十年来引起多次暴发流行新型病毒,在血清学和RNA顺序上和以前的病毒有较大区别。
近年来暴发流行的新型冠状病毒疾病有哪些?
 
到目前为止有三种:SARS, MERS和COVID-19。
流行于2001-2003年的严重急性呼吸系统综合征(SARS) 是由冠状病毒SARS-CoV引起,造成8098人感染,774人死亡, 病死率为9%左右。
中东呼吸综合征(MERS)流行于2012-2014年,由MERS-CoV 引起,造成855人感染,333人死亡,病死率30-40%。
冠状病毒疾病 -19(COVID-19)是指从2019年12月从武汉开始的冠状病毒流行。截止到2020年2月19日, 已经造成超过七万人感染,累计死亡人数已超过两千。COVID-19和SARS有许多相似之处,都会引起急性呼吸综合征但也有明显不同之处。
新型冠状病毒从哪里来?
 
一般认为,新型冠状病毒SARS-CoV, MERS-CoV 和 SARS-CoV-2的流行是由于病毒变异导致动物病毒获得感染人的能力,从而从动物跳越到人身上。这种跳越也发生在其它类型的病毒,如艾滋病病毒和埃博拉病毒。对病毒基因序列同源性的研究是追朔病毒进化过程的有效手段。武汉新冠病毒SARS-CoV-2和SARS-CoV有很高的同源性,但它们属于不同的进化枝,两者分别和蝙蝠SARS样病毒基因有更高的同源性。SARS-CoV-2 和 MERS-CoV之间的同源性约为50%,和 SARS-CoV之间的同源性79%,和蝙蝠SARS样病毒之间的同源性88%。
冠状病毒是怎样感染细胞的?
 
冠状病毒在其双层脂质包膜外面有许多球杆状棘突,在电镜下呈皇冠状,并因此而得名。棘突和冠状病毒的感染性密切相关。棘突的顶端和细胞表面的受体结合,然后通过胞融现象将病毒的核衣壳送入细胞。棘突与细胞表面受体结合的特异性和亲和力决定了该病毒感染什动物种类和细胞类型。
冠状病毒的宿主细胞受体是什么?
 
 大量的研究表明,冠状病毒大都利用细胞表面的蛋白酶作为其感染细胞的受体。
组成棘突的蛋白是什么?
病毒表面的棘突是由S膜糖蛋白以三聚体的形式组成。S蛋白有两个区域:S1和S2。S1形成棘突的头部;S2组成棘突的柄部。受体结合区域(Receptor Binding Domain RBD)是位于S1上面的段较短的氨基酸序列,约从第455到第504个氨基酸。
SARS-Cov-2的受体找到了吗?
 
已经证实,SARS-CoV 和SARS-CoV-2 都是利用细胞表面的血管紧张素-I转化酶2(ACE 2)作为它们的受体。ACE2集中分部在上呼吸道、肺II型上皮细胞以及肠道上皮细胞顶端的细胞膜上,这和冠状病毒感染部位十分吻合。从SARS RBD-ACE2复合物的晶体结构可以看出,受体结合区RBD有多个基团和ACE2紧密结合。而且抗RBD特异性抗体可以有效地阻断SARS病毒的感染。最近,SARS-CoV-2 S蛋白3D结构也被UT Austin 的研究者破解,从致病机理的研究和疫苗的开发都有重要意义。
ACE2的生理功能是什么?
 
一般认为ACE2参与血压平衡调节,其功能和ACE1的升压功能相反。ACE2在呼吸系统的功能并不十分清楚。用内毒素诱导的小鼠实验模型证明,缓激肽的活性降解产物DABK是ACE2的底物。抑制ACE2的活性通过产生细胞因子5(CXCL-5)导致急性炎性反应。也有研究表明,ACE2可以通过调节IL-17产生降低细菌感染引起的炎症反应。因此ACE2的一个重要功能可能就是调控肺部的炎性反应。也有一些间接的证据表明,降低ACE2活性和肺纤维化有关。这些发现可以冠状病毒肺炎的病理机制和治疗提供思路。
冠状病毒和受体结合后是怎样进入细胞的?
 
和受体结合后,S蛋白被细胞蛋白酶TMPRSSs切割去除S1区,暴露出位于S2区的融合区,从而促使病毒包膜和细胞膜系融合,使得病毒核衣壳进入细胞浆。从核苷酸顺序上来看,新型冠状病毒在S1和S2之间的蛋白酶切割位点插入了PRRA四个氨基酸,这可能使得切割更为有效。进入细胞后,病毒利用细胞本身的蛋白质合成系统合成复制酶及其他结构蛋白和辅助蛋白。
冠状病毒是如何复制的?
 
病毒基因组的复制是由病毒自身编码的复制酶来完成。冠状病毒的复制酶是一个RNA依赖的RNA合成酶,而不是一个反转录酶。因此冠状病毒的复制不需要以DNA作为中间模板。
复制酶是一个庞大的多蛋白复合物,其形成涉及到转录、翻译和蛋白水平的多层面调控和加工,是一个极其复杂的过程。这涉及到16个非结构蛋白质(non-structural proteins or naps)。这些蛋白质的功能各种各样,其中包括阻断被感染细胞自身的蛋白质合成,促进细胞因子的产生,病毒蛋白的加工,RNA结合与加工、RNA解旋和复制等等。
复制酶复合物的复杂性和多活性特征给抗毒药物的设计提供了潜在的靶点,所以挑战与机遇并存。
复制酶的一个特点是RNA链的切换,导致RNA重组,从而增加病毒基因组的多样性。这是病毒进化的一个重要机制,可以导致本来不能感染人的病毒获得感染人的能力。
冠状病毒的结构蛋白有哪些?
 
冠状病毒的结构蛋白有四种,包括棘突蛋白S、包膜蛋白E、膜蛋白M和核衣壳蛋白N。有些β属病毒还编码第五种蛋白(血凝素酯酶HE)。这些蛋白都是通过内质网系统合成的。N蛋白和病毒RNA结合形成核衣壳。M蛋白是病毒的结构膜蛋白,以二聚体的形式存在,通过和核衣壳结合促进病毒粒子的组装。E蛋白具有离子通道活性,参与病毒的组装和释放。E蛋白缺失可导致病毒致病性下降。
除此之外,冠状病毒还有8种辅助蛋白。辅助蛋白在不同进化枝之间差别较大。这些蛋白的功能还有待于进一步确定。
冠状病毒颗粒是在哪里组装的?
 
病毒颗粒的组装和释放是借助于细胞的高尔基复合物系统来完成的。
抗冠状病毒的免疫机制是什么?
 
和其他病毒一样,针对冠状病毒的免疫机制分为三大类:
1. 非特异性免疫:主要包括干扰素系统,NK细胞和巨噬细胞。
2. 特异性体液免疫:既由B细胞和浆细胞产生中和病毒的特异性抗体
3. 细胞免疫:由杀伤性T细胞、调节T细胞、记忆T细胞及其产生的白介素和细胞因子组成。
这三种免疫机制相互作用,产生有效的抑制和清除病毒感染的作用,并产生免疫记忆。由于抗病毒免疫反应需要通过攻击受感染细胞限止病毒扩散,所以也会伴随有不同程度的组织损伤。在身体遭遇毒力高的病毒感染时,免疫系统也可能发生失控,产生过激的免疫反应,造成严重的组织损伤。
冠状病毒疫苗有多重要?
 
疫苗是控制恶性传染病的一个重要手段。很多传染病如狂犬病、风疹、流行性腮腺炎、天花、麻疹、脊髓灰质炎、乙肝、流感等都可以通过疫苗接种得到有效控制。近年来,冠状病毒通过基因变异实现了从动物到人的跳跃,多次导致爆发流行,给人民生命财产造成巨大损失。我们已经对冠状病毒变异和致病机制研有了深刻的认识。可以预见,类似的爆发流行在未来不可避免。因此对冠状病毒疫苗和治疗药物研发的大规模投入迫在眉睫。
自从SARS暴发流行后,冠状病毒疫苗的研究引起了人们的高度重视。新型冠状病毒SARS-CoV-2和SARS-CoV有诸多相似之处,僻如两者的氨基酸顺序高度同源。从细胞受体、感染部位和病理机制上都有许多相同或相似之处。因此SARS 疫苗的研发经验对新型冠状病毒疫苗的研制有重要的指导借鉴作用。
SARS病毒疫苗的尝试有哪些类型?效果如何?
 
SARS病毒疫苗的形式包括重组减毒疫苗、活病毒疫苗载体、单个病毒蛋白、合成长肽和DNA疫苗等等。其中以全长S蛋白为基础的SARS疫苗最为注目,成功地诱导出中和病毒的抗体。基于S蛋白的DNA疫苗也在动物实验和初步临床经验中表现不错。这或许也是SARS-CoV-2疫苗研发应该采取一个重要途径。这种基于单个S蛋白质的疫苗的优势在于,一旦建立疫苗生产平台,就可以通过切换S蛋白的RBD区域研发未来可能出现的新的冠状病毒疫苗。
其它的策略包括设计能够被抗原呈递细胞有效加工的多肽,从而有效地诱导细胞免疫。其它的思路包括使用病毒中和抗体的被动免疫,以及利用ACE2蛋白棘突结合区为中和蛋白的人造抗体设计等。
新冠病毒SARS-CoV-2疫苖研发有哪些?
 
网络上流传较多的是強生公司、Inovio生物公司、Moderna 生物公司和一个澳大利亚的University of Queensland 的研究团队。Inovio从非盈利组织Coaltion for Epidermic Preparedness Innovations获得了9百万美元的资助,将釆用DNA疫苗的形式,据称将很快进入临床试验。Moderna是釆用mRNA形式,也称将很快进入一期临床。強生已经成功研制了埃博拉和Zika疫苗,准备用同样的平台开发新冠疫苗。
中国的多家实验室也在同步研发新冠疫苗。如中疾控实验室和杭州李兰娟团队等正在积极分离筛选毒株;香港袁国勇团队准备研制鼻喷式疫苗;同济大学附属医院和上海斯微生物公司合作研发mRNA疫苗等等。
冠状病毒疫苗硏发有哪些问题?
 
评价一个病毒的致病能力,除传染性高低、病毒的复制繁殖能力、对宿主细胞的破坏能力和体内扩散能力以外,在很大程度上也取决于机体能不能产生有效的免疫力。
冠状病毒疫苗的研究面临着许多挑战。首先,疫苗的研制到应用非常耗时。在正常情况下,疫苗的研制需要10-15年的时间。由于基因工程技术的长足发展,疫苗的设计和生产环节大大缩短。但接下来的动物实验和三级临床经验则是一个非常耗时的过程。从目前网络来源的消息来看,最快的研发计划也需几个月,长则需要数年。这显然不能解燃眉之急。
其次,冠状病毒呼吸道疾病是通过感染粘膜上皮细胞和肺泡上皮细胞所致。产生的免疫力一般不是很持久。这就需要反复多次的接种。既便如此也可能不足以完全阻止病毒感染,而只是让感染变轻一些,这可能会导致病毒持续地扩散到没有接种的易感人群中给控制流行造成巨大困难。
再者,疫苗RNA和病毒RNA之间可能会通过重组产生新的病毒,人为的造成病毒进化和感染力增加。
还有,一些研究提示,抗病毒抗体可以通过Fc受体介导进入B细胞和巨噬细胞等免疫细胞,造成免疫系统的感染。所幸的是,冠状病毒不能在B细胞和巨噬细胞中有效地复制,因此也被称为"顿挫感染"。但是,这种形式的感染有可能导致细胞因子的大量产生,诱导或加剧"炎性细胞因子风暴"的发生。
三期临床经验的最佳时机应该是在病毒流行时期。在非流时段,一般只能通检测抗病毒抗体和细胞免疫指标来间接评估疫苗的有效性。
研发冠状病毒疫苗的另外一个障碍是大的制药公司不愿意进行大量投入;由于疫苗研发周期长,即使研发成功,疫情也早已过去。从政府的资助情况来看,疫情发生时期都会给予大力支持,而疫情过后则停止资助,使得参与的科研人员没有安全感。除此之外,冠状病毒疫苗研发也存在着许多技术障碍。
显然,有效地控制和预防新型冠状病毒的爆发流行需要临床医生、医护人员、科研人员和流行病学者以及疾病控制人员日以继夜地艰苦卓绝的不懈努力。在此表示深深敬意。
后记:从武汉新冠暴发以来,和冠状病毒有关的文献可谓是铺天盖地,其中也包括很多高质量的未发或待发论文稿。许多付费杂志也纷纷免费开放相关文章。其内容包括病毒学、基因组学、疫苗研发以及流行病学统计学研究和建模等等。作者带着自己的诸多问题对相关文献进行了极为有限的选择性阅读,将阅读笔记和大家分享。如有遗漏或错误之处,请在留言中指正。同时,本人也深深意识到本文内容和表达方式的晦涩,再次感谢您花时间阅读!
作者简介: 作者毕业于华科大同济医学院八零级卫生系,后受教于同济医学院陈兆聪教授和复旦大学李育阳教授学习分子免疫和DNA重组。在美国俄亥俄州立大学获生化博士学位,多年从事基因调控和细胞信号传导研究。后来在天普大学、宾夕法尼亚大学和MD安德森癌症中心学习病理。现任新泽西Marlton医院化验室主任和Salem Medical Center病理科主任。
主要参考文献:
1. Anthony R. Feher and Stanley Perlman 2015 Methods Mol Biol. 1282:1-23
2. Amy Dighe, et al 2019 J Epidemic. 29: 100350
3. DeDiego ML, et al 2007 J Virology 81(4) 1701-1713
4. Cheju ER P Sodhi, et al 2018 Attenuation of pulmonary ACE2 activity impairs inactivation of des-Arg9 bradykinin/BKB1R axis and facilitates LPS-induced neutrophil infiltration Am J physiol  Jan. 
5. Tong Meng, et al 2020 The insert of sequence in SARS-CoV-2 enhances spike protein cleavage by TMPRSS preprint bioRxiv
6. Syed Farzan Ahmed, et al 2020 Preliminary identification of potential vaccine targets for the COVID-19 coronavirus based on SARS-CoV. Immunologic studies.  
7. Kristian Anderson, et al 2020 ARTIC network 
8. Michael Letko and Vincent Munster 2020 Functional assessment of cell entry and receptor usage for lineage B β-coronaviruses, including 2019-nCoV preprint bioRxiv
9. Qin LI, et al 2020 Early transmission dynamics in Wuhan, China, of novel coronavirus-infected pneumonia NEJM oa 2001316
10. W Tan, et al 2020  A novel coronavirus genome identified in a cluster of pneumonia cases-Wuhan, China 2019-2020 China CDC Weekly  2020;2:61-62
11. Peng Zhou et al 2020  pneumonia outbreak associated with a new coronavirus of probable bay origin nature 2020 open access
12. UPToDate. 

说说口罩

 
在美国做麻醉科医生多年,没想到最近一夜之间变成了医用口罩“专家”。收到了几个咨询电话之后,我立刻拿出了现学现卖的本事。对我在手术室和ICU用过的口罩做了一下分析研究。虽然现在总结有点马后炮的味道,但我还是觉得有必要分享一下我的口罩心得。

 

医用口罩有很多种,最近在国内风靡的N95其实医院里不是很常用。鉴于现在疫情的原因,我把N95列在我分类的第一位。医用口罩一般分三类:

 
1,N95 respiratory and surgical mask 
2,surgical mask 
3,procedure mask 
 
1. N95 respiratory and surgical mask:  这种口罩主要用于减低,但并不能完全消除医务人员暴露在空气传播性疾病的危险。比如接触结核或者coronavirus 病人的医务人员一般要用N95。医用N95的特点是密封性能好,对于0.3 micro 颗粒有95%的滤过效果。同时又有防水层。这种口罩除了对一些微生物有防护作用以外,对血液,体液,飞沫也有一定的阻挡作用。常用的医用N95有这几种不同的品牌。比如3M 1860 ,1860s, 1870 等,见图1:
图2 :
1860 和1870 的不同,主要是口罩的形状shape , 1860是cone shape ;1870 是 duckbill shape 。另一个品牌Kimberly Clark N95 respiratory and surgical mask 具有跟3M同样的功能,但形状是duckbill 鸭嘴型,见图3:
另外,Kimberly Clark N95 , 根据口罩大小的不同和柔软度又分成不同的型号。比如,62126是regular size 白色的。这种N95口罩有soft line, 比较柔软舒适; 46827 是黄色的小号small size , 46727 则是黄色的普通型号regular size 。当然还有其他品牌的N95口罩,我就不一一介绍了。N95 口罩佩戴的时候最关键的是要保证密封,如果选择的口罩不适合自己的脸型或者过大过小都会漏气。这样也就失去了N95的保护隔离作用。
 
2. 外科口罩(surgical mask):  是在手术室里最常用。这种口罩设计的最初理念是为了保护病人的。这种口罩可以保持手术野和手术室的清洁,避免术者和其他手术室人员因为咳嗽谈话以及呼吸等污染手术野或无菌的环境。当然也有一定保护术者和手术室工作人员免受病人血液和体液污染的作用。这种口罩一般有特殊的过滤层filter, 并且有防水层fluid resistance。我们手术室常用的品牌有3M 1818 surgical mask , 图4 :
Halyard surgical mask with shields 图5,等等。

佩戴外科口罩的时候一定白色的面朝里面,因为白色是过滤层;有颜色的蓝色或者绿色等等朝外面,外面是防水层。金属丝朝上面鼻侧。外科口罩一般都是tie on 系带的,要求戴在手术帽的外面。
 
3. procedure mask:  跟外科口罩很大的不同,是procedure mask 一般是套在耳朵上的,不需要戴在手术帽外面。这种口罩一般用在不需要严格无菌的环境,比如dental office,GI office 等等。主要是预防医务工作者,病人,和来访者之间呼吸道疾病的相互传播。见图6:
目前大家比较关心的一个问题是,N95 surgical mask , N95 respiratory mask , 和surgical mask 之间的区别。N95 surgical mask 和普通N95 口罩的主要区别在于防水性能。虽然这两种mask 都要通过NIOSH 的检测, 但是N95 surgical mask 还要FDA clearance 。 surgical mask 一般也是FDA clearance 的, 但不需要NiOSH 的检测。 当然surgical mask 的密封性能也要差一些。
 
      最后一个问题我想谈一下level 1,2, 和level 3 的问题。医用口罩的这三个level 是根据五个参数来确定的。(见表1)这五个参数分别是1. BFE(bacteria filtration efficiency)细菌滤过的有效性,2. PFE( particular filtration efficiency) 颗粒滤过的有效性, 3. delta P ( delta differential pressure ) breathability 口罩的可呼吸性,4. fluid resistance pressure 防水性, 5. flame spread 对于燃烧的扩散程度等。 换句话说口罩对于细菌颗粒的过滤性越好,防水性越高,那么它的级别也就越高。 表1:
通过上面笔记,希望大家和我一样进一步了解不同医用口罩的作用和使用。
(本文图片表格来自网络)

从CDC的抗新冠反应看美国的防疫系统

 
2020年1月份起,由新型冠状病毒所引起的肺炎疫情频频告急,截止行文之日已经影响到中国29个省,感染人数高达66576,死亡人数1524。在美国也有15例确诊。大家的关注点主要在医院和医生们怎样诊治更多的病人,怎样找到更有效的方式控制病情,挽救重症垂危的病人。其实在这样一场大型流行性传染病面前,还有一个部门的职能是至关重要的,那就是疾病防治和控制中心,在美国简称CDC。
CDC在平时存在感不强,只是偶尔在新闻上看到他们发发警告,通知美国公民去哪些国家旅游需要注意。而这一次,在指导美国临床医生和普通群众防御新冠病毒方面,他们的行动可以说及时有效。
 
首先,在1月21号,他们就启动了应急系统以支持抗新冠行动。同时分别发布了针对临床医生和从武汉归来的旅行者的信息,并且周到地配上了中文版。
 
然后,在1月30号和2月2号,正式公布了为临床医生和各州县卫生部门提供的新冠指南。并且在他们的网站定期更新疫情相关信息,让民众了解现有情况。
 
二月初,CDC和卫生部门通过与美国国防部的合作,在全美11个主要机场附近的军事基地建立隔离营,用来隔离从海外来美的上千名旅客。这些措施有什么效果呢?
 
以我所在的小县城为例,我们隔壁中学有一位家长一月中旬从武汉回来。刚刚得知这个消息的时候,家长群里都炸开了锅。学校了解情况以后,上报了县卫生局。他们派人来调查各种细节,根据制定好的规章,请那位没有症状家长在家里自我隔离,而孩子还可以正常上学。因为他们的措施有理有据,家长的情绪得到了很大的安抚,学校的秩序也恢复正常。如今过去了三周,没有发现一例疑似病例。
 
以我们医院系统和诊所为例,传染病专家在CDC指南基础上制定了更详细的,有关新冠肺炎的诊疗规范。无论是病人打电话,还是直接来到诊所,前台接待员与分诊台护士都有章可循。从一月底到现在,我们诊所接待了10余名有中国旅行史的病人。凡是没有症状,处在14天隔离期的,都按照规定在家隔离。每天有护士给他们打电话,询问各种变化,以及有没有症状出现。而有普通感冒和胃肠炎症状的,又是在14天以外的病人,则来到我们诊所。按照正常诊疗程序,医生护士做好防护工作以后对他们进行检查,根据检查结果做出判断。并通过医院的新冠热线与传染科专家沟通,确认他们的病情跟新冠没有联系,按照其他的病情做出及时的诊治。而我们医院系统有一例疑似的病人,也及时的送到了医院隔离病房。
 
无论是作为普通民众,还是临床医生,我都切身地感受到美国CDC和各州县的卫生防疫部门,传染病专家们及时有效的行动。他们信息公开透明,指南准确实用。利用强制隔离,居家隔离,诊所分诊,医院待查几个不同层次的措施,让病人得到了有效的诊治,有接触史的人得到了隔离与追踪,普通群众得到了安心。不仅减少了医院内的交叉感染,保障医护人员安全,也在一定程度上维护了老百姓正常的工作,学习,生活作息和正常看病的渠道。虽然由于核酸检测的假阴性,在隔离营的病人出现了误诊的情况,CDC这一次防御新冠疫情总的表现还是可圈可点的。

此刻我们北美华人医师联盟比您更激动

  ANACP抗新冠病毒募捐活动更新 

(第一批经过绿色通道物资:1.7万个N95口罩送达武汉及周边医院!)

 

原创:北美华人医师联盟(ANACP)新冠肺炎捐助工作组
执笔:严静茵

编辑:风城黑鹰

 

 

从2020 年1月24日除夕开始, 北美华人医师联盟(ANACP)就成立了捐助工作组,开辟了网上捐款通道发起捐款捐物活动,旨在帮助国内同胞们抗击新型冠状病毒肺炎疫情,目前已经收到了接近9万美元的善款。我们的目标始终是专款专用,将所有捐款都用于购买国内医院急需的医用口罩,护目镜,防护衣等物资,然后争取以最快的速度运往国内,并且点对点的送到一线人员手中。 
 
为了这个目标的完成,许多联盟会员和非联盟热心人开始了昼夜不停的辛勤劳动,终于在1月26日购买到了第一批大量物资:N95医用口罩1.7万个。这里我们要特别感谢北美华人医师联盟会员曹青医师和她的武大校友段蕾/吉力吉利夫妇,她们在第一时间为联盟联系了货源:位于缅因州的非盈利组织Partners for World Health。唯一的困难就是需要我们自己联系运输。于是就有了纽约徐明旭医师和他的儿子开车往返12个小时,亲赴缅因提货的动人故事(详情请见ANACP网站之明旭传, 或点击明旭记 及 远水与近火— 北美华人医师联盟援助武汉疫情纪实)。
 
货物有了,那运输渠道怎么办?刚开始时,我们通过邮寄,一些物资成功地到达了目的地,如:
武汉同济医院:
上海交大医学院第九人民医院:
上海市新华医院:
中南大学湘雅第二医院:
随着货物增多,邮寄就变得昂贵了。又是曹青医师为联盟联系了武大纽约校友会的绿色通道,可以作为我们的承运人,免费运送货物去武汉。 
 
1月27日我们的第一批经过绿色通道的货物运进了绿色通道纽约仓库,1月31日从纽约飞往上海,再由上海通过武汉人福医药集团的物流运输至武汉及周边共10家医院。
 
2月6开始我们陆续收到了来自各个医院的签收单和回执,终于圆满的完成了第一批经过绿色通道的物资的捐献!
 
在这几周的工作中,我们的每天的心情如同过山车一样,时刻纠结着灾区的动态,购货的艰难,运输渠道的瞬息万变,硬生生把一个个象牙塔里的医生们变成了眼观六路的网络买手,运筹帷幄的物流公司经理,铁公鸡似的财务总监,或者风餐露宿的长途运输司机。感人的故事每刻都在发生,感恩的泪水不停流淌。而最激动幸福的时刻就是看到一线工作人员终于收到了我们的货物,那一刻任何的辛苦疲惫都是值得的,此刻我们北美华人医师联盟比您更激动。
 
虽然联盟的捐款通道已经关闭了,但捐献工作远未结束,随后有更多的货物还在到来中,我们将运往更多的医院。援引联盟杨卫斌医生的话:哪怕只能挽救一条生命,我们的活动都是有意义的。
 
我们贴出的图片及受赠函目的是让每一位热心捐赠人放心,你们的捐赠用到了你们想要用的地方。
 
武汉,加油!中国,加油!
 
第一批经过绿色通道的受赠医院名单:
武汉大学中南医院
武汉市第五医院
武汉大学人民医院
湖北省黄梅县人民医院
武汉大学校医院
湖北省恩施市中心医院
武汉中心医院
湖北省鄂州中心医院
武汉市第三医院
湖北省大梧人民医院
这是整装待发的货物,每箱都是医生及同事们严格按照过关要求贴上了中英文标签:
纽约徐明旭医生诊所员工帮助清点货物,打印并粘贴标签:
武汉人福医药深夜将联盟捐赠的物资运到湖北大悟医院:
湖北恩施市中心医院的感谢信:
恩施市副市长(图中)对联盟捐赠表示感谢,恩施市共收到60万社会捐献的口罩,其中只有1010个n95口罩,全部来源于联盟的捐赠:

 

 

武汉大学中南医院感谢信:
武汉大学人民医院:
武汉大学医院感谢信:
武汉第五人民医院感谢信:

武汉第三人民医院感谢信:

湖北省鄂州中心医院的货物:

 湖北省黄梅县人民医院货物收到及感谢信:

武汉市中心医院:

还有几家受赠函在等候中, 不急, 也许他们正在一线忙着呢。
 
武汉大学校友郑医生对联盟的感谢:

 

谁动了我的口罩

Zhf

最近忙着北美华医联盟的捐赠工作,很少查私信信箱。今天稍微有空一查,收到一位朋友留言抱怨:你们这些团体个人把美国口罩都买光了,美国的医护人员和老百姓怎么办?估计跟她同样想法的人不少,我把给她的回答分享一下:
 
首先,北美华医联盟捐助新冠病毒疫情的首选物资是医用N95口罩,这种口罩主要用在医院呼吸传染科和重症监护病房。不要说普通老百姓,就连普通病房,小诊所都不大用得上,因为没有配套设备。这种口罩也不是拿来就能用上的。你得根据脸型,选择不同规格和大小的口罩。然后通过仪器测试,确保在摇头,弯腰,说话时都密封,才真正物尽其用了。不然就像借了隔壁老王的高级定制,虽然披挂上阵了,不合身的话,有走光漏气危险。还不如穿自己在商场买的大路货,起码合身,捂得严实。
 
其次,美国有跟N95配套设施的医院,都有自己的供货渠道,并且通过调控,优先供应他们。这也是目前网上和市场上N95缺货的原因之一:供应商为了保障医院供给,不再接受大批量非医院的订单,或者直接告知”back order “。而北美华医联盟的货源来自段蕾女士和她先生吉力吉利介绍的非盈利组织:Partners for World Health. 该组织的使命,就是收集医疗设备,运送到世界各地有需要的地方去。与华医联盟这次的行动简直不谋而合。而且他们动用仓库存货,并不影响市场流量。上周在医院测试N95结束,护士长把我试用过几分钟的4 个口罩扔进垃圾箱。看我心疼得快抽筋的模样,她笑着一再保证,我们货源充足,不用担心。
 
那么美国的老百姓呢?现在药店里普通口罩都缺货,老百姓怎么办?根据美国疾病控制中心C D C的官方文件,不建议没有症状的普通健康人群佩戴口罩。护理口罩是给有呼吸道感染症状的病人以及与他们有密切接触的医护人员准备的。科普一下传染病防治基本要点:1。隔绝传染源。2.阻断传播途径。注意第一点是隔绝传染源--与有症状的患者保持距离,让他们戴上口罩,而不是健康人自我隔绝(这跟防雾霾是两个完全不同的方式)想想看,在一个房间里有一个人打喷嚏咳嗽,是让他一个人戴上口罩合适呢,还是让其他九十九个健康人戴口罩合适呢?第二点,阻断传播途径。新冠病毒除了飞沫传播,还有接触和粪口传播。所以,除了病人戴口罩减少飞沫传播,有接触史的人正确洗手也是阻断传播途径的重要一环。不要以为健康人戴上口罩就安全了。正确的做法是:远离有症状患者,让病人戴口罩,健康人注意洗手。
 
根据CDC的信息和预测,新冠病毒在北美并没有形成流行趋势。健康人在北美地区戴口罩,不仅仅浪费给病人和医护人员的资源,还容易带来文化上的隔绝与歧视。建议大家相信医学证据,遵循科学规律,正确使用口罩,把资源留给最需要的人。
 

 

北美华医联盟捐赠工作小结(2/7/2020)

 

1. 联盟目前为止已经收到捐款总额89940.01美元,捐款人次 579。

2. 已经购买物资:N95 医用口罩 24000个,外科和护理口罩 合计60000余个,护目镜4000个。

3.第一批大量物资:N95医用口罩17000个,已经到达武汉,陆续配送到武汉及周边10家医院。

4. 第二批大量物资:近7000 个N95医用口罩,近60000个外科和护理口罩,2000个护目镜已经准备就绪,将于下周一通过不同渠道运往武汉,温州,上海,湖南,广东等35家医院。

5. 联盟已经关闭为新冠病毒捐款通道,并继续将所余款项用于购买物资和运输以支援一线医护人员。所有工作完成以后,会向大家汇报捐款总额,物资总额,以及物资定点医院。

6. 我们已经逐渐将工作重点转移到北美冠状病毒的传播情况,医学科普,学术交流探讨等方面。

7. 非常感谢所有会员,非会员捐款人的大力支持。

8. 联盟对李文亮医生的去世表示深切悲痛,向他的家人朋友表示诚挚的慰问和关切。我们会密切关注相关可靠信息,讨论合理有效的方法以尽我们的微薄之力帮助他的家人。

ANACP

恩施市主管防疫物资的副市长(左三)向华医联盟的捐献表示感谢。恩施市共收到口罩60万余,但N95口罩只有1010只,全部来源于华医联盟捐献。

北美华人医师联盟沉痛悼念李文亮医生

 
李文亮,辽宁省锦州市北镇市人,34岁, 2011年武汉大学临床医学七年制毕业。2014年在武汉市中心医院工作至今。2020年1月,因公布武汉新型冠状病毒肺炎疫情被训诫。2020年1月8日,在接诊时遇到不明原因的病毒性肺炎患者并受到感染。2020年2月6日(北京时间7日),因感染新型冠状病毒肺炎病逝。
 
我们对李文亮医生的去世表示深切悲痛,向他的家人朋友表示诚挚的慰问和关切。
 
北美华人医师联盟(ANACP)

明旭记

Zhf

 

庚子年冬,冠毒肆掠,神州告急。烽烟四起,群雄辈出。有北美华医联盟者,虽远于海外,亦欲援之。惊闻铠甲护具奇缺,则捐金集物,广收细查。有探者报, 货之所在,塞北奇寒之地。何以得之?

一员儒将越众而出,某愿一试。此乃辽东名将,徐生,明旭也。遂千里单骑,风餐陋宿,星夜疾驰,押货而返。

联盟因其勤勉,授转运使。一应护甲辎重,皆汇徐家大营,辗转神州。明旭莫敢懈怠,日夜巡营,物归其类,数入其库。复查栈道消息,避险滩匪类。个中扑簌迷离,瞬息万变,不足为外人道也。纵百般艰难,亦千山飞度。

不日,毒侵北美。明旭日防冠毒,夜行转运。妻子弟兄皆现阵前。故友至,视徐家军白衣软袍,愧之:君握8万护具,无半分于己身。遂发文书邻寨,暂借护具十余,方解明旭之困。

良将如斯,联盟之幸。特以此记。

我们戴上了口罩

风城黑鹰

 
这些个日子,每天都紧紧张,惊惊讶讶的。原来十到十点半钟必须倒床睡觉,六点半起床的健康好习惯,也被这些日子里发生的事情完全给打破了。

 现在每天想的就是那边抗冠状病毒战役,俺们这些北美生活的华人,这些口子估计不少也像俺一样,神经衰弱了。生活在北美大后方,故乡生病了,那儿有亲人,朋友,同事,同学,老师都听说有“中招的”,他们多数都是医生。有自个儿在家隔离的,也有生命只能依靠呼吸机存在的,只是轻与重而已。

这些日子,每天有时半夜醒来,首先就用手摸一下脸,看看口罩戴上没有。往往会吓出一身冷汗,因为沒摸着口罩

这是有原因的。故乡既然生病了,而且病的那么重,在远方的游子怎么会撒手不管呢?管多少是一回事,管不管则是另一回事。你看,北美华人们行动多么迅速,各个州,各个专业协会,各个校友会,同乡会均行动起来,捐款出力,寻找医用防护用品,寻找如何能把这些物质送到一线医生手里的各种渠道,通往故乡的路真不是那么一帆风顺。有人用“过程堪比贩毒”,虽沒贩过毒,但是看过电影,有时感觉比贩毒还要难。

我参与了两个北美组织的募捐,购物与送达活动。即北美华人医师联盟(ANACP)与同济医学院海外校友总会(TMJCOAA),感到海外华人这次参与的热情非常高涨,他们不图名,不图利,都是在工作之余出钱,出力,出时间,他们并不指望哪天得到正式的感谢,只希望捐赠的东西能救上一个生命。

绝大多数物质捐赠目的地都是武汉及周边湖北地区,那儿的疫情十分严重。这一点从武汉封城起,加上老同学彭志勇教授首次在我们群里进行的武汉新冠肺炎专业讲座,已经没有悬念了,同时,外地如上海等也开始有疫情报道了。

今天又是早醒了,打开微信,看到了小群里一张图片与一封感谢信。

这张照片是12位年轻帅哥美女医生们在一起的合影,他们戴着外科口罩,手上拿着Ν95防护口罩。脸上带着微笑,眼里充满了感激之情

我们戴上了口罩 

看到这群生龙活虎的年轻医生照片后,首先想知道这一打帅哥美女医生来自何方,为何来这张合拍?

下面的这封感谢信给了我答案。这是2月4日来自上海交大医学院附属仁济医院耳鼻咽喉科的医生们,信下面是13名医生鉴字,估计第十三名医生是拍照者而未入图中。

仔细地读了一遍感谢信,信是由仁济医院耳鼻咽喉科刘君医师执笔写给北美华人医师联盟的,在春节前夕1月23日,武汉封城之日,北美华人医师联盟董事会成员,马拉松长跑队员严静茵医生也听到了来自上海的呐喊与求助,严医生向联盟董事会提出,她要以联盟名义,捐一些口罩给她们。在大年初一(1/25)的时候,严医生在休斯顿当地医疗商店购买后,立即通过快递将代表联盟的口罩寄出,十天的路,走得像是十年那么慢,终于在2月4日送到了医生们的手里。

我记得了这个捐赠,我们有许多类似的捐赠,有的还在路上,有的会很快到达。

在平常的日子里,口罩真的不算什么,不是山珍海味,不是珍珠宝贝。但在抗新冠病毒的时期,就像干旱时滴水贵于油一样,能防治病毒引起感染,传播与带来的死亡。

 

我们这些华人的捐赠,与整个疫情的需求相比,仅是杯水车薪而已。但却是我们给疫区的心理与物质上的支持,是我们的一点点心意,我们也不求正式感谢,我们只想让你们知道,在一线抗击疫情的你,一直有我们这些海外华人医生在默默地支持着你们,你们并不孤独。让我们彼此都怀着感恩的心,感谢有你!

北美华医联盟捐赠工作小结(1/31/2020)

1. 联盟目前为止已经收到捐款 $82501.86,捐款人次为539。
2. 已经购买物资:N95 医用口罩 24000个,surgical mask 和procedure mask 合计60000个,护目镜4800个,防护服750套,防护面罩5000个。
3.已经运出物资:N95医用口罩21000。通过不同渠道运往武汉以及周边省市14家医院。特别感谢武汉大学校友会提供绿色通道。
4. 本次联盟所捐赠口罩90%来源于北美非盈利组织的仓库. 他们的使命是收集医疗设备,运送到世界各地最需要的地方。在这次活动中与联盟进行了完美的合作。
5. 联盟将在2/1日关闭为新冠病毒捐款通道,并继续将所余款项用于购买物资和运输以支援一线医护人员。所有工作完成以后,会向大家汇报捐款总额,物资总额,以及物资定点医院。
6. 我们会逐渐将工作重点转移到北美冠状病毒的传播情况,医学科普,学术交流探讨等方面。
7. 非常感谢所有会员医生,非会员医生,和广大非医生团体和个人的支持。
8. 特别感谢段蕾女士和她的先生吉力吉利帮我们联系非盈利组织,提供货源。

 

远水与近火— 北美华人医师联盟援助武汉疫情纪实

 

2020年1月22日,受到新型冠状病毒肺炎疫情的影响,武汉封城。在北美华人医师联盟(ANACP)的会员群里,周医生问:我们可以为前线的医护人员做点什么?联盟董事会紧急讨论,觉得这是一个非常好的提议。马上成立了由董事会和公益组成员构成的武汉疫情捐赠小组。鉴于国内医疗防护物品紧张,我们决定在北美购买物资,运送回中国,送到一线医护人员手中。N95医用口罩由于防毒最有效,又奇缺,而且体积小分量轻, 便于长途运输,成为联盟的首选。分管订货的徐严两位医生立即放下手中的工作,寻找货源。这时网上已经开始缺货。他们扩展思维,跟当地的医疗设备公司订购了4000只口罩。下午,联盟在会员群公告,发动
会员捐款,得到了广泛的支持。

1月23日,联盟的武汉疫情基金已经收到一万余美金汇款。董事会立即决定追加8000只口罩的订单。同时联盟会员黄医生提醒我们,也应该做医学科普教育,帮助在美国的华人正确防护这种新型病毒。3小时以后“北美华人医师联盟友情告示”发表在美国医人公众号,目前已经超过4万阅读量,很好地起到了公益科普,预防
教育的作用。会员郭医生,金医生,汪医生也陆续发表公众号科普文章介绍这种新型病毒和肺炎;会员伍医生,董医生参加了程医生组织的武汉疫情远程心里咨询活动;会员张医生,杜医生,谢医生接受当地媒体采访, 呼吁民众的重视与预防;会员连医生,郭医生等纷纷提醒当地学校,华人组织关于这种肺炎的严重性
和传染性,直接促进了几大城市华人春节联欢活动的取消,减少了该病毒在美国华人群体中扩散的可能性。我们可以骄傲地说在援助武汉的同时,联盟医生们也守住了自己的阵地。

1月24日,除夕。这是先抑后扬的一天。一大早就收到医疗设备公司发的消息,我们两天前订购的口罩 “backorder”。我们惊呆了,没想到美国也有不讲信用的公司,订货时明明有的。然而,我们没有时间沮丧,立即开始重新寻找货源订货,并且发动会员们提供消息。其中,曹医生为我们带来了贵人, 她的师妹段蕾和先生吉力吉利。她们为联盟联系介绍了非营利组织:Partners for World Health。这个机构可以提供一万多只符合Noish 标准的N95医用口罩,对于我们来说真是雪中送炭。唯一困难是需要我们自己去缅因州提货。纽约的徐医生,毅然决定开车往返12 个小时,亲自提货,不惜关闭周一自己的诊所。同时, 我们已经收到会员Vivien 和严静茵直接捐赠的两箱医用N95口罩,一箱已经从休斯顿寄出,另一箱周六从纽约寄出 (武汉同济,协和两医院)。我们的财长汇报,捐款已达两万余元。除夕夜,董事会成员的新年愿望是:一觉醒来,房间里堆满口罩,然后口罩自己长翅膀飞向武汉……

1月25日,初一。联盟工作组成员却比平时更加忙碌,19名成员分工协作,忙而不乱。由于货源紧张,我们决定物资品种从N95医用口罩扩展到护目镜和防护服。货源小组的杨,涂两位医生连续几个小时在网上寻找,同时积极通过可靠渠道与国内医生沟通,确认正确的型号。订货小组徐,周,严三位医生根据她们的信息再仔细筛选,果断下单。陈医生一丝不苟地记录订货清单,度假期间也没有间断。负责运输和通关的陆药师,周医生积极寻找国际运输,海关清关,武汉入城的各种渠道。春媚医生推荐的刘先生,有一家中美贸易公司,决定帮助我们搞定运输清关地面运输全套环节。居民联盟的Angela 也帮我们介绍了阿里物流。搜集记录医院联系人的曹医生,汪医生,刘医生,反复核实,及时更新急需物资医院的消息。财长周医生既要管记账又要帮忙订货,管网站的杨医生和严医生根据反馈,及时改进网站,方便捐款人,同时刊登联盟的科普公告。李医生帮助我们更新文学城账号,詹,王,陈三名医生负责监督提醒。新年第一天,联盟捐款总额超过五万,订货总额达八万多元(其中有些货物 back order)。董事会特批,差额由联盟基金预付。春媚医生组建了医学咨询-支援武汉小组,汇总了权威机构发布的关于新型冠状病毒的学术文章公大家学习交流,并积极组织相关讲座帮助临床医生更好地照顾病人。

1月26日,初二,应该是令人振奋的一天。各地医疗援助组赶赴武汉,海关的援助物资也陆续清关。华医联盟与同济海外校友会邀请了武汉著名医院之一的重症监护室主任为北美华人医生们做了一场精彩的讲座 ,从新型冠状病毒的传染性,典型与非典型症状,防治方法进行了系统的讲解,并且阐述了正确切断传播途径的方法。对于北美华人医生的临床工作,科普教育都起到了很大的促进作用。

同时,联盟的徐医生租了一辆卡车,抓了自己儿子做壮丁,从纽约出发,驱车6 个小时赶往缅因提取我们目前为止最大量的一批现货:一万多只符合Noish 标准的N95医用口罩。随着货源越来越近,联盟董事会必须对于运输渠道做出选择。鉴于小批量个人赠品经Fedex/USPS有在封城后到达武汉的先例,我们起初决定这第一批至关重要的物资化整为零,避开大批物资的清关手续,直接快递到一线医护人员手中。虽然运费高昂,但是金钱就是时间,时间就是生命。

正在心疼这估价过万美金的运费时候,武大校友,华医联盟的曹医生为我们联系到了武大校友会的绿色通道。他们非常感激我们的物资有一部分正是运往武大附属中南,人民, 和校医院的,愿意免费做我们的承运人,并且帮助我们将其余物资也运送到其他定点医院,并承诺5天左右到达,速度上与美国的快递齐平。于是,根据他们的清关和派送要求,我们立即制作货物标签,包括规格,数量,捐赠机构,提取人,定点单位联系人,中英对照,反复核对。同时,徐医生也在缅因当地华人的帮助下顺利装车,并且发回了令人欢欣鼓舞的照片。

这一天,两位汪医生还分别接受了路透社记者的电话采访。

1月27日,初三。今天下午,北美华人医师联盟捐赠的1万6千只符合Noish 标准的N95医用口罩经过徐医生的货车运达纽约。晚上,在武大校友会提供的绿色通道中飞向武汉,预计5天内配送到武汉大学人民医院,武汉大学中南医院,武汉大学校医院, 武汉市第三医院,武汉市第五医院,武汉市中心医院,湖北省黄梅县人民医院,湖北恩施市中心医院,湖北鄂州市中心医院,湖北省大梧县人民医院的一线医护人员手中。另有3000 多只N95医用口罩即将到货。

迄今为止,联盟接受捐款近七万,离联盟已支付的八万差距在缩小,而我坐在电脑前写这篇记录。短短五天发生了无数感人的小故事,比如武汉医生发的信息“我还在,我的城我来守”,比如刚下夜班的住院医在凌晨给工作组成员打来电话,愿意提供运输渠道,比如工作组成员有的每天只吃一顿饭,睡两三个小时。不一而
足,无法一一详述。不仅想起两个成语“杯水车薪”和“远水近火“,本意是用来形容人类愚不可及的行为。然而,在过去几天里,北美华人医师联盟的医生们正在夜以继日,废寝忘食地做着这样”愚蠢“的行动。如果你也想像我们一样为武汉的疫情尽一点绵薄之力,欢迎按照以下信息捐款支持我们。

CDC:更新去中国旅游指南, 红色三级警告

On January 27, 2020 CDC issued updated travel guidance for China, recommending that travelers avoid all nonessential travel to all of the country (Level 3 Travel Health Notice).

1/27/2020 CDC:更新去中国旅游指南,红色三级警告,尽不要去中国旅游

CDC Recommends

While the immediate risk of this new virus to the American public is believed to be low at this time, everyone can do their part to help us respond to this emerging public health threat:

目前该病毒对美国的公众危害尚低,但我们每个人都应该尽到自己的职责。

  • For everyone: It’s currently flu and respiratory disease season and CDC recommends getting vaccinated, taking everyday preventive actions to stop the spread of germs, and taking flu antivirals if prescribed.
  • 对所有人,目前是感冒与上呼吁吸道感染季节,建议打感冒针及做法好预防措施
  • For healthcare professionals:
    • Be on the look-out for people with travel history to China and fever and respiratory symptoms.
    • If you are a healthcare professional caring a 2109-nCoV patient, please take care of yourself and follow recommended infection control procedures.
    • 对医务人员,要关注呼吸道病人的旅游史。

      自己生病,要严格遵循CDC的建议。

  • For people who may have 2019-nCoV infection: Please follow CDC guidance on how to reduce the risk of spreading your illness to others.
  • 对可能感染的病人,打电话遵从家庭医生的指导。
  • For travelers: Stay up to date with CDC’s travel health notices related to this outbreak.
  • 对旅游者,随时查询CDC

Please help. The Wuhan coronavirus is highly contagious. The city of Wuhan with population of 11 million has been under quarantine. All public transportation are stopped and almost all business closed. Only a few thousand taxi cars are allowed to take the medical professional to work. Thousands of patients need urgent medical care.

The doctors in the hospital in Wuhan are facing a severe shortage of medical supplies. Our nonprofit Alliance of North American Chinese Physicians (ANACP) is raising fund to buy and ship supplies directly to the doctors in Wuhan. We wish to bypass the local Red Cross where tons of donated supplies might have held, not able to be released to the hospitals, because the receivers can not afford to pay the very high fees they are forced to pay.

 

I have been very busy over the past few days to volunteer to help (ANACP) to raise funding and to find medical supply sellers to buy supplies. So far, we have bought about 50,000 medical 3M n95 1860 masks, 3000 medical eye glasses, 1000 medical face shields. We have already received and shipped most of them to a few hospitals in Wuhan. Will ship out the rest of the supplies as soon as we receive them. We will continue our effort to raise more funding and use 100% of the donation to buy the much needed supplies to ship to specific doctors at specific hospitals in and near Wuhan.

 

I am pleading for your support of this important mission of ANACP to help to save thousands of lives. Please kindly go to the following ANACP website to donate and share this information in your social media.


We thank you very much for your kind donation to help to save lives.


Dear friends,

The outbreak of a lethal coronavirus infection (2019-nCoV) in Wuhan, China has spread to different countries, including the United States. Given the fact that large volume of Chinese traveled back to the USA during holidays, we must keep vigilant to ensure the safety within our community.

1. Early diagnosis and isolation is extremely important. If you have fever, cough or runny nose, please wear masks and quarantine yourself.

2. If the patient came from China within past month, especially from Wuhan City, please contact his/her primary care physician or the local Department of Health. They will give you further instructions. Try not to visit doctor office directly and avoid possible spreading of this highly contagious virus.

3. If patient is so sick and needs ER visit, please call ER first and report the exposure history before patient arrives.

4. Please follow the instructions from CDC website. https://www.cdc.gov/coronavirus/about/prevention.html

5. Please avoid parties if you just came back from Wuhan, even if you have no symptoms, because the incubation period is 2 weeks.

Please follow the guidelines and help the control of infectious disease. Take care and God bless our community.