记录:王茜医生;编辑:王涛医生;审核:王瑾医生

讲座题目:支原体肺炎

讲座日期:12/9/2023

主讲人:王瑾医生-感染科,密苏里Mercer 医院

主持人:王茜医生-内科老年科,宾夕法尼亚大学普林斯顿医院

肺炎支原体(Mycoplasma pneumoniae)是导致社区型肺炎的常见病原体。最近在中国,欧洲的丹麦、荷兰等国有爆发感染的趋势。

随着冬季的来临,美国CDC统计的呼吸道病原体每周急诊就诊量量曲线自11月份开始明显上扬。而其中不同呼吸道病原体感染比率以圣路易斯地区上周为例:鼻病毒占16%;流感病毒占 1.95%;呼吸道合胞病毒占6.11%;新冠病毒占 8.77%;肺炎支原体占0.2%。

最近很多媒体报道了美国俄亥俄州南部Warren县的儿童肺炎的爆发事件:从今年8月份开始当地有145位在3岁至14岁儿童感染肺炎病例。导致这次儿童肺炎爆发的主要病原体是肺炎支原体感染,链球菌感染和腺病毒感染。这次地区性儿童肺炎疫情的严重程度与往年类似,没有死亡病例的报道。Warren县的儿童肺炎疫情和世界其他地区的儿童肺炎爆发也无关联。

柳叶刀杂志在11月底也报道了肺炎支原体全球监测系统注意到肺炎支原体感染在欧洲和亚洲地区在新冠疫情后有明显的增加。过去六个月的平均发病率是4.21% ,而疫情时(2020-2021年)仅有1.69%。

肺炎支原体是一种最小的细菌,比痘疹病毒还小。它没有细胞壁,在显微镜下革兰氏染色后也无法看见。肺炎支原体比较难培养,需要使用特殊培养基过6-7天的培养才能生长。培养基上菌落类似荷包蛋一样的形状。它的传染性较弱,R0值大约是1.7。它通过呼吸道飞沫传播,对干燥环境非常敏感。在亚欧人口密集的地区约每1-3年爆发一次,在北美每3-7年爆发一次。感染的人群以儿童和青少年为主,最常见于5-15岁。在3岁以下以上呼吸道感染为主,5-20岁表现为更多支气管炎和肺炎,而成人以肺炎为主。正常人群的病原体携带时间可长达4个月,在家庭中继发阳性率可达58%。由于目前的肺炎支原体主要治疗药物是抑菌药物,所以即使在有效治疗以后,病人依然可以携带病原体。

肺炎支原体通过特有的吸附器附到呼吸道上皮表面,产生CADRs毒素造成细胞炎症和破坏。它还可以形成生物膜。感染后人体形成的IgM抗体是一种冷凝集抗体,能导致红细胞的凝聚,进一步引起溶血性贫血、雷诺症等并发症。

肺炎支原体感染的潜伏期是1-3周。支原体肺炎的临床表现为非典型肺炎:发病较慢,症状较轻,胸片呈毛玻璃样改变,很少有危重症患者。它可以并发皮疹,雷诺综合症,心脏受累(心包炎,心肌炎),神经系统受累(脑膜炎,脑炎),关节肌肉疼痛或者肌溶,以及肾炎或肾病综合征等。

肺炎支原体的诊断目前主要通过鼻咽或口咽拭子或者痰样的核酸检测(PCR),试验的敏感性约70%,报告时间只需几个小时。也可以通过抗体检测(IgM 和IgG),IgM>1:64或者IgG四倍增加可以确诊(需要数天出结果)。其他国家也有快速抗原试验。由于支原体的培养困难而且耗时长,临床上很少使用细菌培养。

肺炎支原体的感染大部分是轻症表现,只需对症治疗。对于有肺炎症状的患者,可以使用抗生素治疗,来有效减少症状和病程。在使用正确的抗生素治疗24小时后,症状就会好转。如果使用大环内酯类药物效果不好,要考虑是耐药株的可能。

肺炎支原体耐药株主要是针对大环内酯类药物(红霉素,阿奇霉素)的耐药性。

95%以上的耐药突变是23S rRNA A2063G基因突变。可以通过检测 MPRP PCR来辨别耐药株(Mayo梅奥实验室有提供检测)。世界范围内,耐药株主要分布在中国 90%和日本70% (2020年数据)。美国CDC对肺炎支原体的耐药株统计(2018年),耐药株分布比例在东岸约20%,西岸约2%,中部约6%上下。

支原体肺炎的抗生素治疗选择

1 四环素类(儿童和成人):强力霉素doxycycline 100毫克一天两次,用7-14天

2 大环内酯类(儿童和成人):阿奇霉素 azithromycin一天一次,用5 天(500毫克一天,然后每天250毫克用四天)

3 喹诺酮类:左氧氟沙星levaquin 750 毫克一天一次用 7-14 天 ( 16岁以上使用)

感染预防最佳方式是避免飞沫传播,勤洗手,戴口罩。目前针对肺炎支原体没有有效疫苗。对于密集生活的高危人群(如长期护理机构),肺炎支原体暴露后除了加强标准化预防措施外,可以考虑预防性使用抗生素。1995年加州一家长期护理机构的临床观察性研究(observational study)里证明能明显降低二次感染的几率。

接下来的问答环节,王瑾医生强调了数个临床注意事项。

强力霉素的副作用要注意,喝水吃药后,保持直立坐位几分钟,以避免腐蚀性食管炎,另外还要注意光敏的副作用。

关于儿童应用四环素类药可能引起四环素牙的顾虑,强力霉素比短效的四环素对于钙的亲和力较低。2015年美国的临床研究证明,儿童短期使用强力霉素(少于21天)不会引起牙齿的变色。 美国儿科红书在2018年以后建议,如有适应症,儿童可以短期使用强力霉素。

如果是脑膜炎的病人,静脉用红霉素是能够透过血脑屏障的药物选择之一。

一个小时的讲座时间,王瑾医生详尽地讲解了肺炎支原体的流行病学,微生物特性,致病机制,诊断治疗,以及耐药相关的知识。有近7万名听众通过北美华医联盟网络会议以及医学界,新青年的直播平台收看现场直播。