OSA & TMD, Multidisciplinary Treatment Approaches
讲座者：马国珺医生；主持人：王涛医生；记录总结：王涛医生
北美华医联盟(ANACP)CME讲座系列在6月17日推出了牙科马国珺医生的讲座。马医生从
阻塞性呼吸睡眠暂停 (obstructive sleep apnea, OSA)，颞下颌关节病 (Temporal Mandibular joint Disease, TMD) 讲开来，从牙科的角度强调和医科的合作，建议OSA&TMD的早诊断早治疗，以避免很多后续的慢性疾病的发生和加重。马医生介绍了牙科口内各种矫治器在两个疾病中的应用，并和80多位听众解答了关于两个疾病的理疗，儿童老人口腔正畸，以及夜磨牙等相关的问题。
OSA的病人在牙科就诊时是可以看到解剖学上的问题，比如用mallampati score 来评估气道通畅程度。OSA常见的口腔表现是：大舌头(large scalloped tongue)；窄下颌 (Narrow maxillary & Mandibular arches)， Class II retrognathic mandible。诊断OSA要靠睡眠实验 (polysomnogram test)，根测脑电图，眼动图，肌电图，心电图和肢体活动监测一系列数据。另外根据呼吸暂停指数Apnea-hypopnea Index (AHI)，分为轻中重三度，正常人是每小时要小于5次暂停事件，5-15次是轻度，大于15次是中度，超过30次就是重度。OSA治疗上分成四个方面：1）持续正压：CPAP， BiPAP，APAP；2） 口腔矫治器：Oral Appliance；3） 手术：Sleep surgery；理疗：4） Behavioral measures for sleep disorder。
对于持续正压通气治疗，会有些随之而来的问题：比如说口干、眼干、喉咙疼，胀气(aerophagia)，密闭恐惧 (Claustrophobia)等，耐受和依从性有很大挑战。而且正压通气只是治标，没能治本。
Oral appliance口腔矫治器的治疗就是要把下颌前推，打开气道，治疗疾病的病因包括扩弓，增加呼吸通道的总体积。
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Mandibular advancement devices (MADs)， tongue retention devices (TRDs) ，能帮助下颌骨以及舌头的位置。
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DNA Appliance (Daytime Nighttime appliance)，可以让锐角牙弓变钝，让通气顺畅
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mRNA appliance (Mandibular Repositioning Nighttime appliance) ，帮助下颌到正确位置。
手术治疗包括简单的扁桃腺，软腭，悬雍垂等的移除 (tonsils removal of soft palate & Uvula, adenoid, tongue)，到最新的Inspire surgery。就像心脏起搏器一样， 在脖子右侧放感应器，感知呼吸暂停，刺激呼吸。
理疗的治疗理念是从肌肉功能锻炼的角度出发的。在日常生活中，可以建议病人用吸管喝水来锻炼口咽的肌肉。
TMD是颞下颌关节肌肉的疾病，这个Temporal Mandibular Joint (TMJ) 关节是人体最复杂的关节之一，有着上下左右全方位的运动。TMJ出现问题时，可以表现为疼痛，咀嚼困难，咬合问题，头疼，下巴锁住了。可能导致张口困难。正常人可以张口40-50豪米，TMD的病人可能只能张到18-20mm。TMD有6个主要的原因：急性外伤错位； 磨牙症；下颌关节盘脱位；下颌关节炎；咬合不当；精神压力太大等。 诊断要靠病史，体检发现，还有功能性放射平片(functional TMJ xray), CT, 或MRIs。 MRI是诊断TMJ关节移位错位的金标准。
TMD治疗通常分三个阶段
第一个阶段：止疼，肌松（可以定点注射Botox肉毒菌素），理疗
第二个阶段：应用口腔矫治器，让关节恢复到生理最佳位置
第三个阶段：治本，稳定关节，进行正畸治疗或者口腔重建(full mouth reconstruction)
另外要建议病人不要嚼口香糖，不要过度用TMJ。通常先用传统方式治疗，手术只是作为最后的选择，因为手术效果很难预测。Botox诱发点的注射临床上有用，与面部除皱注射的位置是有差别的，而且注射的量也很有讲究。既要解痉止疼，还不能让咀嚼肌完全不工作，要因人而异，因严重程度而异。TMJ的口腔矫治器包括：全颌导板颌垫 flat plane appliance with guidance，把关节推回到最佳位置；Deprogrammer减少肌肉的压力；NTI-tss；以及anterior repositioning appliance.
OSA & TMD是两个相关联的疾病，可以追溯到儿童成长发育阶段的问题。医科和牙科一起协作，早期发现病人的异常。如果能在儿童期早发现，早期进行正畸和肌肉锻炼，病人会受益终生。儿童期没有治疗的在成人时发现咬合问题，治疗也不晚，避免影响呼吸，睡眠和TMJ。如果出现OSA或TMD，及早彻底对因治疗，避免发生因为睡眠时血氧不足造成的全身并发症。
马医生还提到不同州的牙科Board会对牙医诊治OSA设限。比如她工作所在的三个州里，NY, NY就不允许牙科做睡眠检测，而PA就可以。为了病人能得到及时诊疗，非常需要与医科有很强的合作才行。医科对病人年检时如果发现病人舌系带过短，巨舌症，都可以和牙科合作很快干预。另外，如果发现病人有咬手指等不良习惯，要提醒病人这样会导致咬合问题。马医生强调，口腔正畸不光是为了漂亮，更多的是对功能的治疗，而早期治疗又是改变口腔骨骼形态的关键。最好的干预治疗年龄阶段是7-11岁。这时上颚骨中缝没有完全闭合，扩弓治疗效疗程最短，效果最好。还有一个原则是，正畸时如果可能尽量不拔牙，以免因为牙弓缩小降低呼吸通道的体积。还有要纠正有人说自己的牙齿很弱的观点。有些病人出现断牙，通常都是咬合不好 (bad occlusion)引起的。马医生给出的几个病例示范，非常让人叹服。
最后，马医生建议各位医者，尤其对于儿童，要筛查导致咬合不好的不良习惯，如果发现咬合不良或者小系带(frenum)问题，及时转诊到牙科，早期干预效果好。如果问题发现的晚， 首先对症治疗，然后治本。对于OSA&TMD同时共存的话，一定要进行同时诊治，因为他们有可能相互影响。牙科和医科的合作是治疗成功的关键。
在问答时间，马医生讲到正畸是没有年龄上限的，70多岁正畸也可以很好实现。每个病历都要权衡利弊，利大于弊，功能改善，延长生命，提高生活质量都是治疗的理由。年龄没有限制，只是需要时间长些带口腔保持器。儿童6岁以上，有了成人牙，如果发现影响发育，面形和成人牙列的问题，就可以开始治疗。治疗的时机因人而异，但一般7--11岁是正畸改善面部骨性发育的最佳年龄段。对于针灸治疗TMD，这是归于理疗的范畴，和理疗师用dry needle诱发micro-inflammation的理论相似，治疗效果是和操作者的技术和经验有关的。OSA&TMD是否有合适枕头的问题，是归于体位控制(posture control)的，有些特殊设计的比如中间有凹的枕头可以试试。需要警醒的是，TMD的发生有时会和病人只在一侧睡觉，工作的坐姿有关。关于夜磨牙是否与TMJ有关，马医生指出，夜磨牙是导致TMD的原因之一。如果有夜磨牙要找到原因，比如是否因为咬合不好， 睡觉时下意识地在找最适合的休息位，或者是否有精神身体地压力过度引起。最基本的治疗就是佩戴夜间牙套(night guard)，然后找病因来治疗。有医生问到，门诊病人有TMD却很难找到牙科做TMD管理的医生。马医生讲到，TMD是牙科的边缘学科，通常是对这个疾病感兴趣的牙医，通过特殊培训才能很好的管理这样的病人。至少需要三个月到一年的随访，而保险公司还很不给力。马医生本人是霍普金斯大学神经科学的博士，纽约大学的牙科毕业，对牙科相关的神经肌肉关节相关疾病非常感兴趣。她对TMD的相关工作是从2011年在Las Vegas Institute Neuromuscular dentistry的专培开始的。希望能为这个边缘学科做出更多的贡献。
牙科马医生一个多小时的讲座，用极其多彩的幻灯，还有让人打开眼界的病例分享，深入浅出地讲解了OAS & TMD的诊疗，强调了早发现早治疗的重要性，相信各位听众都有不少收获。
