刘茴茴 (Dr. Chris Leo) 北美华医联盟 2022-12-30
自新冠疫情爆发以来，老年人群因为较高的重病率和死亡率备受关注。老年人普遍存在自身基础疾病、机体代偿功能减弱、活动能力下降等情况，这些都成为新冠感染的防范、治疗和后期康复的挑战。2022年12月29日，北美华人医师联盟 （Alliance of North American Chinese Physicians, ANACP）再次联手影响力联合会（Alliance for Impact, AFI）和清华“学说”平台、龙鹰卫视，共同举办了“答疫解惑新冠公益讲座系列第二讲-老年人如何面对新冠疫情”。 我们邀请到了三位北美华人医师联盟会员：何聪医生（老年科）、成刚医生（过敏专科）和王茜医生（内科、老年科）成为我们的本次讲座的嘉宾，由刘茴茴医生（内科、老年科）主持，就老年人新冠疫情、注意事项、检测、治疗、疫苗、药物使用和康复进行了两个多小时讲座和答疑；嘉宾、主持人和三万多名听众进行了在线交流。
老年人的临床特点
65岁或以上人群通常被定义为老年人群。大约85%的老年人有至少1种慢性疾病，60%的老年人有至少2种慢性疾病 【1】。随着年龄的增长，人们的肌肉比重会逐渐下降，代谢率下降，心肺功能和肝肾功能也会下降，记忆力减弱、视力退化、饥饿感降低很常见【2】。这个过程被称为“老化 （Aging）“。 ”老化“是正常的人体现象，但对老年人新冠的治疗、用药会有特殊的要求。比如，在使用泰诺（或对乙酰氨基酚等）等退烧药物时，会考虑老人家的肝功能情况，酌情减量；再比如，使用新冠药物Paxlovid时，需要先查查它和基础疾病药物的相互作用、病人的肾功能，再决定是否用药，用量多少。
从临床症状来说，老年人容易出现非典型的新冠感染症状，比如昏睡、烦躁、食欲下降、脱水及沉默性缺氧等等。因此要求细致的检测，包括精神状态、睡眠、大小便、饮食、体温、血压、心率、呼吸频率、血糖（如果有糖尿病史）、血氧饱和度等等（详情参看本次讲座视频）。在症状开始的头2-3天，核酸或抗原检测有可能出现假阴性。如果怀疑新冠感染，可以隔2-3天再次重复检测。感染后，老年人的症状通常在1周前后达到高峰，之后可能逐步好转，整个病程会持续几天到几个月以上。我们也观察到一些老年病人症状逐渐好转，之后突然加重的情况，而且进展很快。此时，应考虑有新冠感染并发症的发生，比如细菌感染、静脉血栓/肺栓塞、脏器功能减退。这时需要紧密观测老年人病情发展，一旦有加重现象，尽快寻求医疗关注。这里我们推荐提前准备好老年人健康状况卡及日常参数记录（体温、血压、心率、呼吸频率、血糖、血氧饱和度、大小便次数、饮食、精神状态等等），方便就诊（如图1）。注意：嗅觉、味觉下降或是咳嗽非常常见，如果不加重，只需观察。
图1.（图片由王茜医生提供）
老年人的居家护理
居家护理和治疗以控制症状、调整饮食、睡眠和逐渐恢复体力为重。1）发烧（体温> 38度）：可以考虑使用泰诺（Acetaminophen；类似药物：对乙酰氨基酚），65岁以上人群如无肝功能异常，可以使用500 – 1000 毫克每次，24小时最大剂量不超过3000毫克。年轻人如无肝功能异常，24小时最大剂量不超过4000毫克。有肝功能异常者，需酌情少用（如 < 2000 毫克每天）或慎用。布诺芬（Ibuprofen，IBU）具有消炎功能，可以和泰诺交替使用，每次200-800毫克。布诺芬不可空腹使用，也不建议长期使用，对于有胃溃疡或肾功能低下老人慎用。阿司匹林有刺激胃肠和抗凝血功能，不推荐反复使用。2）咳嗽，尽早开始镇咳化痰，特别是夜间镇咳，可以提高睡眠质量。温盐水漱口、喉片、止咳糖浆、支气管夸张药物和雾化吸入均可考虑。3）大小便异常：腹泻也是新冠感染的常见症状。腹泻发生时，请注意保水，停止使用日常通便药。大部分新冠腹泻会自行好转。如果大小便见血，或是伴发急性腹痛，请立即寻求医疗关注。4）低氧：当出现低氧时（血氧饱和度低于88%），应该立刻使用氧治疗以控制血氧饱和度在90%以上，并立即寻求医疗关注。如果暂时无法送去医院，可以考虑俯卧位（如图2），以改善通气和血氧。有个特例是慢性阻塞性肺病（COPD）的病人会有常年低氧的情况，氧气治疗只需控制血氧饱和度在88%到92%之间即可，超过92%会影响此类病人的大脑呼吸中枢的功能，并不推荐。 5）如果能够耐受，推荐持续的日常活动，避免长时间卧床，保持机体活力。6）饮食和睡眠的调整见下文（老年人的康复）。如果发现静息血氧饱和度低于93%，呼吸频率大于20次每分钟，意识不清，持续高热（大于38.5度），恶性/呕吐，24小时症状不好转，或是有胸痛或是单测神经系统变化(视觉、听觉、肌力、感觉等等)，请尽早送医院寻求医疗关注。
图2.（图片由王茜医生提供）
目前CDC指南推荐从症状开始算，隔离5天后可以戴口罩出门，无需测试转阴。住院病人，需从第一次检测阳性开始算，轻症隔离10天，重症隔离20天（进入ICU治疗，或是需要氧气治疗）。考虑目前的疫情，我个人推荐老年人考虑自行隔离至1月中旬，力图减少患病几率和医疗挤兑的几率。下图显示家庭隔离推荐物品清单和紧急住院行李包清单（图3）：
老年人的疫苗接种对于“老年人是否应该接种新冠疫苗？”这样一个问题，答案是“肯定的”。新冠疫苗可以有效地帮助老年人降低新冠感染的严重程度，减少长新冠的发生（“长新冠”指新冠感染引起的体征或症状，持续12周或更长时间），并降低死亡率。目前市场上出现了多种新冠疫苗，根据规定，所有批准上市的疫苗均可用于第二剂加强免疫，而且混合接种不同疫苗有助于扩大对新冠病毒变种的覆盖范围。新冠疫苗和其他疫苗一样，接种后会出现不良反应，但几率非常低，比如心肌炎的发病率约每一百万人中只有几人到几十人。大部分不良反应通常在接种后30-60分钟内出现。老年人在新冠感染三个月后可以再次接种疫苗加强针。新冠疫苗可以和流感疫苗同时接种。建议老年人不要忽略流感和肺炎疫苗的接种。如需了解更多新冠疫苗信息，请观看讲座回放。老年人的新冠后康复根据目前的观察，老年人轻度新冠感染后最常见的并发症是食欲减退、体力下降和心理疾患（抑郁、焦虑等），随之而来的是体重下降、行动不便、失眠等等问题，甚至会摔跤导致骨折。针对这样的情况，我们推荐1）提高营养，可以考虑短期内适当补充蛋白质的摄入（比如一天一个鸡蛋），有高脂血症或是需要服用降脂药的老人，可以在新冠感染后伴有饮食下降时期，同时考虑酌情降低降脂药药量（需要医生的指导）。2）补水，老年人口渴感觉会下降，新冠感染会进一步加重口渴感觉下降的程度。所以建议保证一天饮用6-8杯水。无心衰病史的老人尽量保证每天25-30毫升每公斤体重以上的饮水量。如果按50公斤体重算，至少约1.2到1.5 升水一天。同时检测尿量，以确保没有少尿症状出现。这里补水是指的饮用水而非各种饮料。3）避免摔跤，新冠感染之后，许多老年人会出现体力下降，同时食欲降低也会导致血压相对较低，并出现体位性低血压（Orthostatic Hypotension），此时的老年人更容易摔跤。因此，建议每日检测血压和心率，并记录，以方便医生提供进一步指导。同时推荐，在起床站立改变体位时需缓慢进行，并尽量扶紧或者使用支撑物。4）改善睡眠，睡眠质量下降和失眠在老年人群中非常常见。首选的治疗方案是保证睡眠节律（定时睡，定时起），注意睡眠前避免激烈活动，不在床上看电视、玩掌上电脑。首选治疗药物是褪黑素（Melatonin），因为安全、副作用少，和其他药物的相互作用也少。由抑郁、焦虑或呼吸问题引起的睡眠问题，需要医生指导药物的使用。大部分老年人可以在白天安排娱乐活动，增加家里人的交流来消除一部分焦虑和抑郁。重度新冠感染会导致老年人出现持续性气短、呼吸困难、谵妄（Delirium），甚至导致创伤后应激障碍（Post-traumatic Stress Disorder, PTSD）。我们推荐的原则是尽量控制症状，尽早开始锻炼，从而帮助功能恢复到原来的状态。1）呼吸康复，早期可以使用肺计量器或是呼吸训练器（如图4，第二排第三个仪器）。使用方法是，深吐气之后，通过呼吸训练器进行长吸气，控制移动浮块在两个箭头直接的位置，时间越长越好。这种训练可以每日多次。如果体力允许，尽早开始步行锻炼（Ambulation），逐渐增加步行距离。2）氧气的使用：有部分老年人会因为新冠感染，而长期需要氧气治疗，以维持血氧饱和度（Oxygen Saturation）在88%-90%以上。康复原则是“不要因为使用氧气治疗而延缓锻炼”。我们依然建议：在力所能及的情况下，尽早开始锻炼身体，站立、行走都算，同时紧密检测血氧饱和度，通过提高治疗氧浓度，保持血氧饱和度在92%以上。循序渐进，逐渐降低对氧气的需求和依赖。3）改善睡眠：谵妄会在感染后间断发生，并持续数月。老人家因此会出现白天嗜睡、易激惹、睡眠节律变化、幻觉等症状。可以参看上述“改善饮食、饮水和睡眠”的策略，帮助改善谵妄，同时寻求医疗关注，以排除其他病因。4）创伤后应激障碍通常需要家人的支持和陪伴、心理治疗、甚至药物治疗。建议寻求专业治疗指导建议。
新冠药物新冠药物的使用需要在医生的指导下进行。比如，奈玛特韦/利托那韦（Paxlovid）可以用于12岁以上非住院病人（轻症无缺氧的病人），关键是发病5天内使用，一天两次，一共5天，可以很大程度上缓解症状和降低重症率和死亡率。但此药通过肾脏代谢，肾功能低下者需要减量或慎用。器官移植病人、透析病人和未接受治疗的艾滋病人慎用。Paxlovid和其他许多药物有相互作用，见下图（图5）。详情请观看我们讲座录像回放。
图5.（图片由王茜医生提供）
根据目前的观察，疫情可能会在接下来的1-2个月抵达感染峰值。但是，中国有优秀的医疗团队，有强大的资源，出色的管理能力。我们坚信2023年春暖花开时，疫情会得到平复，大家的生活会回到正常。北美华医联盟（ANACP）希望尽一点绵薄之力，为国内的父老乡亲加油打气，同心同德地支援中国的“抗新冠疫情”的活动，减轻一线医疗工作者的压力，帮助父老乡亲了解“新冠不可怕”。
1. Supporting Older Patients with Chronic Conditions | National Institute on Aging (nih.gov)
2. Aging: What to expect - Mayo Clinic
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